Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

Болезнь Лайма вызывается спирохетами комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato и переносится иксодовыми клещами; в России боррелиоз встречается на порядок чаще клещевого энцефалита. Заражение требует времени присасывания: обычно не менее 24–48 часов, поэтому быстрое снятие клеща резко снижает риск. В МКБ-10 клещевой боррелиоз кодируется рубрикой A69.2. Болезнь проходит три стадии: локальную инфекцию с мигрирующей эритемой (3–30 дней после укуса), диссеминацию с поражением нервной системы, сердца и множественными эритемами, и позднюю стадию с лайм-артритом и акродерматитом.

Мигрирующая эритема — красное кольцо с постепенным расширением от 5 см и более, иногда с просветлением в центре; она не проходит за день, в отличие от простой реакции на укус. На второй стадии характерны односторонний парез лицевого нерва, лимфоцитарный менингорадикулит с болями по ходу нервов, лайм-кардит с атриовентрикулярной блокадой. Поздняя стадия проявляется рецидивирующим моноартритом крупных суставов, чаще коленного, и кожным акродерматитом. У переболевших формируется иммунитет, но повторные укусы возможны.

Отличать боррелиоз нужно от клещевого энцефалита (вирус, другая клиника — судороги, параличи, но нет эритемы), от реакции на сам укус (небольшое пятно, исчезающее за 1–2 дня) и от кольцевидной эритемы неинфекционной природы. Диагноз на первой стадии клинический: серология в первые дни ещё отрицательна, и ждать анализов при растущем кольце нельзя — лечат сразу.

Проявления разворачиваются по стадиям, и ранние признаки легко заметить, если знать, что искать.

Характерные проявления:

• мигрирующая эритема на месте укуса: красное кольцо, растущее больше 5 см, часто с просветлением в центре;
• жжение и лёгкий зуд в зоне эритемы без гноя;
• гриппоподобные симптомы: температура, ломота, головная боль в первые дни;
• множественные эритемы на теле при диссеминации;
• односторонний парез лицевого нерва — опущение угла рта, неполное закрытие глаза;
• боли в пояснице и по ходу нервов, ночная боль (менингорадикулит);
• перебои в работе сердца, головокружения при атриовентрикулярной блокаде;
• припухание и боль коленных суставов на поздних стадиях;
• затяжная утомляемость после лечения.

Обратитесь к инфекционисту при любом растущем пятне на месте укуса клеща и при укусе с последующей температурой и болью в суставах. Срочно нужна медицинская помощь при асимметрии лица — парезе мимических мышц, при выраженных перебоях ритма сердца и обмороках.

Причина болезни — инфицирование спирохетами боррелий при укусе клеща; риск зависит от времени присасывания и региона.

Основные причины и факторы риска:

• укус инфицированного иксодового клеща с присасыванием дольше 24–48 часов;
• сезонность с мая по сентябрь — пик активности клещей;
• лесопарковые зоны, высокая трава, подлесок;
• носители боррелий среди диких грызунов, птиц и оленей;
• собаки и кошки, приносящие клещей в дом;
• прогулки без репеллентов и осмотра тела;
• неосведомлённость о месте укуса — клещи малы и присасываются незаметно;
• поездки в эндемичные районы без настороженности.

Усугубляют риск позднее обнаружение укуса и игнорирование эритемы, принятой за раздражение. От человека к человеку боррелиоз не передаётся; возможна передача плоду при беременности без лечения, что подчёркивает важность терапии у будущих матерей.

Диагностикой занимаются инфекционист и невролог; на первой стадии диагноз клинический, серология подключается позже.

Программа обследования:

• осмотр и измерение эритемы с фотоконтролем в динамике;
• ИФА крови на антитела к боррелиям с подтверждающим иммуноблотом — двухступенчатая диагностика;
• повторный ИФА через 2–4 недели при отрицательном первом результате;
• ПЦР ликвора при неврологических симптомах;
• ЭКГ при перебоях ритма — поиск атриовентрикулярной блокады;
• МРТ головного мозга при подозрении на нейроборрелиоз;
• общий анализ крови, СОЭ и СРБ;
• исследование снятого клеща как вспомогательный метод.

Дифференциальную диагностику проводят с реакцией на укус (пятно меньше 5 см, проходит за 1–2 дня), кольцевидной эритемой, клещевым энцефалитом, ювенильным и ревматоидным артритом на поздних стадиях. Важно: отрицательные антитела в первые дни закономерны — иммунный ответ «оживает» через 2–4 недели, поэтому при явной эритеме лечение не откладывают до сероконверсии.

Антибиотики эффективны на любой стадии; на первой стадии лечение амбулаторное и почти всегда полное.

Базовое лечение:

• доксициклин 14–21 день при мигрирующей эритеме и ранних формах у взрослых;
• амоксициллин — детям, беременным и при противопоказаниях к доксициклину;
• цефтриаксон внутривенно при нейроборрелиозе, кардите с блокадой и позднем артрите;
• жаропонижающие и обезболивающие при симптоматике;
• при парезе лицевого нерва — наблюдение невролога и упражнения для мимических мышц;
• кардиомониторинг при блокаде 2–3 степени, при необходимости временный водитель ритма;
• наблюдение после курса: артралгии и утомляемость могут сохраняться недели;
• контроль серологии после лечения по показаниям.

Хирургическое лечение не применяется; при длительно текущем лайм-артрите, не отвечающем на антибиотики, решается вопрос о синовэктомии с ревматологом.

Чего делать нельзя: ждать «результатов анализов» при явной растущей эритеме, сокращать курс антибиотиков самостоятельно, мазать очаг гормональными мазями, лечить парез лица «народными средствами» и принимать длительные повторные курсы антибиотиков без признаков активной инфекции.

Вакцины против боррелиоза в России нет; вся профилактика — барьерная и поведенческая.

• репелленты с ДЭТА на кожу и средства на одежду;
• закрытая одежда, брюки в обувь, светлые тона для заметности клещей;
• взаимный осмотр всего тела после каждой прогулки, включая волосистую часть головы;
• быстрое снятие клеща пинцетом, захватив у самой кожи, без выкручивающих мазей;
• наблюдение за местом укуса 30 дней с фотоконтролем;
• обсуждение с врачом однократной профилактической дозы доксициклина в первые 72 часа после укуса в эндемичном районе;
• обработка домашних животных от клещей.

Время присасывания — решающий фактор риска: клещ, снятый в первые часы, почти не передаёт боррелий. Поэтому осмотр после прогулки важнее любых «антиборрелиозных» таблеток, а место укуса стоит сфотографировать в день снятия и повторять фото раз в несколько дней.

Эритема исчезает за 1–4 недели после начала антибиотиков, оставляя кратковременную пигментацию. Симптомы второй стадии регрессируют медленнее: парез лицевого нерва восстанавливается за недели и месяцы, помогает мимическая гимнастика и массаж; кардит с блокадой проходит под контролем кардиолога, постоянный водитель ритма требуется редко.

После позднего артрита наблюдение ведёт ревматолог: у части пациентов воспаление сустава сохраняется после эрадикации спирохет и требует отдельного противовоспалительного лечения. У небольшого числа переболевших сохраняются утомляемость, боли в мышцах и суставах — так называемый постлайм-синдром; он постепенно регрессирует, а повторные длительные курсы антибиотиков без признаков активной инфекции не оправданы.

Осложнения — стойкие парезы, постоянная блокада сердца, хронический артрит, акродерматит — развиваются при позднем начале лечения и встречаются всё реже благодаря настороженности врачей. Контрольный осмотр после курса — через 1 месяц, дальше по клинике.

Если после укуса клеща на коже растёт красное кольцо или опустился уголок рта — запишитесь на приём к инфекционисту или неврологу. Ранние антибиотики полностью излечивают боррелиоз, и счёт идёт на дни, а не на недели.