Брюшной тиф

Брюшной тиф вызывается Salmonella enterica серовар typhi — грамотрицательной палочкой, поражающей только человека. Путь заражения — фекально-оральный: вода, молоко, пища, грязные руки; переносчики — мухи. Возбудитель проникает в лимфоидную ткань тонкой кишки, размножается в лимфатических узлах брыжейки, затем попадает в кровь (бактериемия) и разносится по органам, формируя характерную клинику. Инкубационный период 9–14 дней, иногда до 25. В МКБ-10 брюшной тиф кодируется рубрикой A01.0.

Заболевание протекает стадийно: начальная (нарастающая лихорадка 5–7 дней без очевидного источника), разгара (температура 39–40 с относительной брадикардией и «двуволновой» кривой, заторможенность до тифозного статуса, розеолёзная сыпь на животе и груди, гепатоспленомегалия, «тифозный язык» с серым налётом), разрешения (постепенное снижение температуры) и реконвалесценции. Опасные осложнения на 2–3 неделе: кишечное кровотечение и перфорация язв подвздошной кишки с перитонитом, инфекционно-токсический шок, миокардит, тромбофлебиты. Отдельная проблема — бактериовыделение: 2–5% переболевших становятся хроническими носителями с локализацией в желчном пузыре, представляя эпидемиологическую опасность годами.

Отличать брюшной тиф нужно от малярии, туберкулёза, сепсиса, инфекционного мононуклеоза, лептоспироза, других сальмонеллёзов и вирусных гепатитов. Ключ — высокая температура без очевидного очага с постепенно нарастающей интоксикацией и гепатоспленомегалией, подтверждение — гемокультура и серология (РПГА с тифо-паратифозным диагностикумом).

Начало обычно постепенное: за неделю нарастают температура и интоксикация, без диареи в первые дни — это отличает тиф от обычных кишечных инфекций.

Характерные проявления:

• постепенно нарастающая лихорадка до 39–40 градусов, ступенеобразно за 5–7 дней;
• нарастающая интоксикация: слабость, головная боль, бессонница, заторможенность;
• относительная брадикардия — пульс отстаёт от температуры;
• бледность и одутловатость лица, «тифозный» вид;
• розеолёзная сыпь: единичные бледно-розовые элементы на животе и груди, появляющиеся на 8–10 день;
• увеличение печени и селезёнки;
• обложенный «тифозный» язык с отпечатками зубов, утолщённый;
• запор или, реже, понос типа «горохового супа» на 2–3 неделе;
• кашель, хрипы при тифозной пневмонии;
• при тяжёлом течении — тифозный статус: спутанность, галлюцинации, возбуждение.

Обратитесь к инфекционисту при температуре выше 38,5 градусов более 3 дней без явного источника, особенно после поездок в эндемичные регионы. Срочно вызывайте скорую помощь при резкой боли в животе (риск перфорации кишки), чёрном стуле или крови в стуле, резком падении давления, спутанности сознания.

Причина — заражение Salmonella typhi через воду и пищу, загрязнённые выделениями больного или бактерионосителя.

Основные причины и факторы риска:

• питьё некипячёной воды из открытых источников и колодцев;
• немытые овощи и фрукты, поливаемые сточными водами;
• молочные продукты и блюда, хранившиеся при комнатной температуре;
• путешествия в эндемичные регионы: Южная Азия, Юго-Восточная Азия, Африка, Латинская Америка;
• контакт с хроническим бактерионосителем (в том числе в семье);
• плохая санитария, отсутствие канализации и водоснабжения;
• мухи как механические переносчики;
• снижение кислотности желудка (приём антацидов, гастрэктомия) — повышает восприимчивость;
• работа в пищевой отрасли у носителей.

Ускоряющие факторы: скученность, эпидемии при авариях водоснабжения, стихийные бедствия. Вакцинация перед поездками в эндемичные регионы и кипячение воды — главные меры защиты.

Диагностикой занимается инфекционист. Задачи: подтвердить брюшной тиф, оценить стадию, обнаружить осложнения и исключить другие лихорадки.

Программа обследования:

• эпидемиологический анамнез: поездки, вода, контакты с носителями;
• гемокультура (посев крови) — золотой стандарт в первую-вторую неделю;
• посев кала и мочи со второй недели;
• серология: РПГА с тифо-паратифозным диагностикумом, нарастание титра в парных сыворотках;
• общий анализ крови: лейкопения, лимфоцитоз, ускоренная СОЭ;
• биохимия крови: печёночные пробы при гепатите;
• УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия;
• контроль периферической крови на признаки кровотечения (гемоглобин);
• при подозрении на перфорацию — рентгенография живота (свободный газ), КТ;
• анализ кала на скрытую кровь при подозрении на кишечное кровотечение.

Дифференциальную диагностику проводят с малярией (обязателен анализ мазка крови), туберкулёзом, сепсисом, инфекционным мононуклеозом, лептоспирозом, вирусными гепатитами, другими сальмонеллёзами и лихорадкой денге. Ключевые признаки тифа — ступенеобразная лихорадка без очага, брадикардия, розеолы, гепатоспленомегалия, подтверждение — культура крови.

Лечение брюшного тифа проводится в инфекционном стационаре: антибиотики, дезинтоксикация, диета и контроль осложнений.

Базовое лечение:

• антибиотики: цефтриаксон или фторхинолоны (ципрофлоксацин) — выбор зависит от региона и резистентности штамма; курс 10–14 дней;
• при резистентных штаммах — азитромицин или комбинации по чувствительности;
• дезинтоксикационная терапия: инфузии солевых растворов, глюкозы;
• жаропонижающие осторожно (лучше физические методы охлаждения);
• диета №4: механически, химически и термически щадящая пища, дробное питание;
• постельный режим до нормализации температуры и неделю после — профилактика перфорации;
• витамины и пробиотики по назначению.

Хирургическое и дополнительное лечение:

• хирургия при перфорации кишки: ушивание или резекция, дренаж брюшной полости — срочная операция;
• гемотрансфузия при кишечном кровотечении, эндоскопический контроль;
• интенсивная терапия при инфекционно-токсическом шоке;
• лечение хронического носительства: длительные курсы антибиотиков, при локализации в желчном пузыре — холецистэктомия по показаниям;
• санитарная обработка и контроль выделений после выздоровления.

Чего делать нельзя: лечить «температуру неясного генеза» антибиотиками короткими курсами самостоятельно, есть грубую пищу на 2–3 неделе (риск перфорации), отказываться от стационара, прекращать антибиотик при нормализации температуры — курс обязателен полностью.

Профилактика брюшного тифа — это санитария, вода и вакцинация:

• пить только кипячёную или бутилированную воду, в путешествиях — не лёд в напитках;
• мыть овощи и фрукты кипячёной водой, лучше с кожурой очищать;
• термически обрабатывать молочные продукты и мясо;
• мытьё рук с мылом перед едой и после туалета;
• вакцинация перед поездками в эндемичные регионы: живая оральная (Ty21a) или инъекционная полисахаридная вакцина;
• контроль хронических носителей: обязательное бактериологическое обследование работников пищевой отрасли;
• изоляция больных и дезинфекция выделений;
• санитарный надзор за водоснабжением и канализацией.

Переболевшим брюшным тифом обязателен бактериологический контроль: посевы кала и мочи через 1, 3 и 6 месяцев после выздоровления, при выявлении носительства — лечение и снятие с учёта только после отрицательных результатов. Работники пищевой отрасли и детские учреждений после тифа наблюдаются особенно строго.

Восстановление после брюшного тифа занимает 4–8 недель: астения, слабость и лабильность температуры могут сохраняться до месяца. Диета расширяется постепенно: от стола №4 к обычному питанию за 4–6 недель, с ограничением грубой клетчатки и жирного в первый месяц — слизистая кишки заживает медленно.

Постельный режим в стационаре сменяется щадящим режимом дома: возврат к работе — через 3–4 недели после нормализации температуры. При перенесённой перфорации и операции — реабилитация по общехирургическим правилам. При хроническом носительстве обязательна санация и контрольные посевы по графику санитарной службы.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: летальность на фоне антибиотиков снижена до 1% (без лечения — до 20% в прошлом). Осложнения — кровотечение и перфорация на 2–3 неделе, шок, миокардит, рецидивы у 5–10% через 1–2 недели. Осмотры: бактериологический контроль через 1, 3, 6 месяцев, наблюдение инфекциониста до снятия с учёта.

Если температура выше 38,5 держится несколько дней без явного источника, а недавно были поездки в регионы с неблагополучной водой — запишитесь на приём к инфекционисту. Посев крови и серология подтвердят диагноз, а вовремя начатый антибиотик предупредит опасные кишечные осложнения.