Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция вызывается вирусом герпеса человека 5-го типа (ЦМВ). Это один из самых распространённых вирусов: антитела обнаруживаются более чем у половины взрослых. Заражение происходит через слюну, половые контакты, кровь и трансплантацию органов, от матери — плоду и через грудное молоко. После заражения вирус пожизненно сохраняется в клетках в латентном состоянии и периодически может реактивироваться.

У людей с нормальным иммунитетом первичная инфекция часто бессимптомна или даёт мононуклеозоподобный синдром: длительную температуру, увеличенные лимфоузлы, боль в горле, слабость, рост печёночных ферментов. Опасна инфекция в трёх ситуациях: при беременности (передача плоду с риском врождённой ЦМВ-инфекции — потери слуха, поражения мозга), у новорождённых и у пациентов с иммунодефицитом (ретинит с угрозой слепоты, пневмонит, энтероколит, энцефалит, гепатит).

В МКБ-10 приобретённые формы кодируются рубрикой B25 (цитомегаловирусная болезнь), врождённые — P35.1. ЦМВ отличают от инфекционного мононуклеоза, вызванного вирусом Эпштейна–Барр, от ВИЧ-ассоциированных заболеваний и обычных ОРВИ по анализам на антитела и ПЦР. Ключевой принцип: само носительство вируса у здорового человека не требует лечения — терапия показана при поражении органов.

У большинства людей с нормальным иммунитетом инфекция протекает бессимптомно; при манифестации картина напоминает затянувшуюся простуду.

Характерные проявления:

• температура 37,5–39 °C дольше двух недель;
• увеличение лимфоузлов шеи и подмышек;
• боль в горле, похожая на ангину, но без выраженного гноя;
• выраженная слабость, потливость, разбитость;
• тяжесть в правом подреберье, рост печёночных ферментов;
• у пациентов с иммунодефицитом — ухудшение зрения, помутнение перед глазами (ЦМВ-ретинит);
• затяжной кашель и одышка при ЦМВ-пневмонии;
• диарея с кровью при ЦМВ-колите;
• у новорождённых — желтуха, низкая масса тела, увеличение печени и селезёнки.

Обратитесь к инфекционисту при температуре дольше 2–3 недель без явной причины, увеличенных лимфоузлах и необъяснимых изменениях в анализах. Срочно — при резком падении зрения, одышке и сильной диарее на фоне иммунодефицита, а также при планировании беременности для оценки иммунитета к ЦМВ.

Причина болезни — цитомегаловирус; заразиться можно от человека с активной формой инфекции, поскольку вирус передаётся с биологическими жидкостями.

Основные пути передачи и факторы риска:

• поцелуи и бытовой контакт со слюной, общая посуда;
• половые контакты без презерватива;
• переливание крови и трансплантация органов;
• передача плоду при первичной инфекции матери во время беременности;
• грудное вскармливание при активации вируса у матери;
• тесный контакт с маленькими детьми — частый источник заражения;
• приём иммунодепрессантов после трансплантации;
• ВИЧ-инфекция и другие иммунодефициты;
• онкогематологические заболевания и химиотерапия.

Реактивацию вируса ускоряют стресс, тяжёлые сопутствующие болезни и недоедание: именно у этих категорий бессимптомное носительство переходит в манифестную цитомегаловирусную болезнь.

Ведёт инфекционист; при поражении глаз подключается офтальмолог, при беременности — акушер-гинеколог. Задачи обследования — отличить первичную инфекцию от реактивации и оценить поражение органов.

Программа обследования:

• антитела IgG и IgM к ЦМВ с определением авидности IgG — ключ к давности заражения;
• ПЦР крови, слюны, мочи на ДНК ЦМВ для выявления активной репликации;
• общий анализ крови с формулой: атипичные мононуклеары, лимфоцитоз;
• биохимия крови: АЛТ, АСТ, билирубин;
• при беременности по показаниям — ПЦР околоплодных вод и УЗИ плода;
• у новорождённых — ПЦР мочи и слюны в первые 2–3 недели жизни;
• осмотр офтальмолога с расширением зрачка при иммунодефиците;
• колоноскопия с биопсией при диарее у пациентов с иммунодефицитом;
• анализы на Эпштейна–Барр, ВИЧ для исключения сходных состояний.

Дифференциальную диагностику проводят с инфекционным мононуклеозом, ВИЧ-инфекцией, токсоплазмозом, вирусными гепатитами и лимфопролиферативными болезнями. Решающий аргумент — сочетание активной репликации вируса в ПЦР с клиникой и признаками поражения органов.

У здоровых людей с лёгким течением специальное лечение часто не требуется — организм справляется сам; противовирусная терапия показана при тяжёлых формах и иммунодефиците.

Базовое лечение:

• симптоматическая терапия: обильное питьё, жаропонижающие, покой;
• валганцикловир или ганцикловир — основа лечения ЦМВ-ретинита, пневмонита, колита и тяжёлых врождённых форм;
• фоскарнет или цидофовир при резистентности к стандартной терапии;
• ЦМВ-иммуноглобулин как дополнение при тяжёлых состояниях и у новорождённых;
• коррекция иммунодефицита: антиретровирусная терапия при ВИЧ, пересмотр иммуносупрессии после трансплантации;
• контроль анализов крови на фоне ганцикловира из-за риска угнетения кроветворения;
• у беременных с первичной инфекцией — динамическое наблюдение акушера, по показаниям специфический иммуноглобулин.

Хирургическое лечение при цитомегаловирусной инфекции не применяется; при осложнениях ретинита офтальмолог может выполнить лазерную коагуляцию сетчатки.

Чего делать нельзя: пить противовирусные препараты «на всякий случай» без анализов, лечить бессимптомное носительство у здоровых людей и откладывать обследование при планировании беременности.

Вакцины от ЦМВ пока нет, поэтому профилактика строится на гигиене и контроле путей передачи:

• мытьё рук после контакта со слюной и подгузниками детей;
• отказ от общей посуды и зубной щётки, привычки доедать за ребёнком;
• презервативы при новых половых партнёрах;
• анализ на антитела к ЦМВ при планировании беременности;
• осторожность беременных без иммунитета при контактах с детьми из садиков;
• скрининг донорской крови и органов в клиниках;
• профилактическая противовирусная терапия после трансплантации по протоколу центра;
• поддержка иммунитета: сон, питание, лечение хронических болезней.

Беременным с первичной ЦМВ-инфекцией важно динамическое наблюдение: своевременный контроль состояния плода позволяет вовремя принимать решения о терапии.

После мононуклеозоподобной формы восстановление занимает 4–8 недель: сохраняются слабость и утомляемость, поэтому нагрузку наращивают постепенно. Рекомендуются полноценный сон, щадящий режим труда, питание с достатком белка, отказ от алкоголя на 1–2 месяца — печень восстанавливается после вирусного воздействия. Контроль печёночных ферментов и общего анализа крови — через 4–6 недель после выздоровления.

Пациентам после ЦМВ-ретинита нужен осмотр офтальмолога ежемесячно на фоне терапии и далее каждые 3–6 месяцев: возможны поздние отслойки сетчатки. Людям с иммунодефицитом требуется постоянное наблюдение инфекциониста с ПЦР-контролем. Новорождённым с врождённой инфекцией обязательны контроль слуха в первые годы жизни, наблюдение невролога и офтальмолога — прогноз зависит от ранней реабилитации.

Если температура держится неделями, анализы вызывают вопросы или вы планируете беременность — запишитесь на приём к инфекционисту. Антитела и ПЦР ответят, есть ли активная цитомегаловирусная инфекция и нужна ли терапия.