Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

ГЛПС — острая вирусная инфекция из группы геморрагических лихорадок, её вызывают хантавирусы; в европейской части России преобладает вирус Пуумала, на Дальнем Востоке — вирусы Хантаан и Амур с более тяжёлым течением. Резервуар и источник — мышевидные грызуны, в первую очередь рыжая полёвка; человек заражается аэрогенно, вдыхая инфицированную пыль при уборке помещений и работе с сеном, реже через продукты со следами грызунов или укус. Инфицирование между людьми не происходит — больной не опасен для окружающих. В МКБ-10 болезнь кодируется рубрикой A98.5. Основные очаги — Поволжье, Урал, западная Сибирь; пик заболеваемости — конец лета и осень, когда грызуны уходят в дома и хозяйственные постройки.

Течение болезни проходит четыре периода. Лихорадочный (3–7 дней) — высокая температура, интоксикация, покраснение лица и верхних грудной клетки, боли в глазах. Геморрагический и олигоанурический — самый опасный: появляются кровоточивость, боли в пояснице, количество мочи резко падает, нарастает азотемия. Полиурический период — диурез восстанавливается и превышает норму, опасность представляет обезвоживание. Завершается болезнь периодом реконвалесценции длиной до нескольких месяцев. Европейская форма ГЛПС протекает легче: смертность около 1%, тогда как дальневосточные варианты достигают нескольких процентов.

Отличать ГЛПС нужно от гриппа (при ГЛПС рано падает количество мочи и болит поясница), от пиелонефрита (нет гнойного синдрома, интоксикация с первого дня), от лептоспироза и «острого живота». Ключ к диагнозу — эпиданамнез: дача, сено, погреб, контакт с грызунами за 1–3 недели до болезни. Промедление с госпитализацией и приём разжижающих кровь препаратов резко ухудшают прогноз.

Инкубационный период длится 1–3 недели; начало всегда острое, с ознобом и подъёмом температуры до 39–40 °C.

Характерные проявления:

• высокая лихорадка 3–7 дней с сильной головной болью и ломотой в мышцах;
• яркая гиперемия лица, шеи и верхней части груди, «инъекция» сосудов склер;
• боли при движении глазных яблок, снижение остроты зрения;
• боли в пояснице, нарастающие к 4–6 дню болезни;
• уменьшение количества мочи вплоть до почти полного её отсутствия;
• кровоточивость: носовые кровотечения, мелкие кровоизлияния на коже и слизистых, кровь в моче;
• боли в животе, иногда имитирующие хирургическую патологию;
• неутолимая жажда, сухой обложенный язык;
• в тяжёлых случаях — падение давления, спутанность сознания.

Обратиться к врачу нужно немедленно при температуре после дачных работ или контакта с грызунами — ГЛПС лечится только в стационаре, и каждый день самолечения ухудшает прогноз почек. Состояние больного не заразно для окружающих, но вызов скорой и госпитализация обязательны.

Причина болезни — заражение хантавирусом от мышевидных грызунов; человек — случайный хозяин, заканчивающий цепочку передачи.

Основные причины и факторы риска:

• вдыхание пыли с высохшими мочой и калом грызунов — основной путь заражения;
• уборка дач, сараев, погребов, чердаков без маски и перчаток;
• контакт с грызунами и их гнёздами при работе с сеном, хворостом, на фермах;
• употребление продуктов, погрызенных мышами, без термической обработки;
• сезонность: лето и осень, миграция грызунов в жилые постройки;
• эндемичные регионы: Поволжье, Урал, западная Сибирь, Дальний Восток;
• дачники, рыбаки, охотники, лесорубы — профессиональные группы риска;
• ночные лесные ночёвки и работа в лесу без защиты.

Усугубляют риск высокая численность полёвок в «урожайные» для мышей годы, отсутствие дератизации и хранение продуктов в доступных для грызунов местах. Ускоряют тяжёлое течение поздняя госпитализация, приём аспирина и анальгина (усиливают кровоточивость) и самолечение мочегонными в олигоанурическом периоде.

Диагностика и лечение проводятся только в стационаре инфекционной больницы; задачи — подтвердить диагноз и контролировать функцию почек.

Программа обследования:

• ИФА крови на IgM к хантавирусу — основной подтверждающий анализ;
• ПЦР крови на РНК хантавируса в первые дни болезни;
• общий анализ крови: тромбоцитопения, лейкоцитоз со сдвигом формулы;
• общий анализ мочи — резкая протеинурия, эритроциты, цилиндры;
• креатинин, мочевина, калий крови — оценка почечной недостаточности;
• коагулограмма — контроль свёртываемости;
• УЗИ почек — увеличение и отёчность;
• почасовой учёт диуреза и ежедневное взвешивание.

Дифференциальную диагностику проводят с гриппом (при ГЛПС с первых дней страдают почки), лептоспирозом, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью с обструкцией, хирургическим «острым животом». Опорная последовательность — лихорадка с гиперемией лица, затем боли в пояснице и падение диуреза на фоне дачного анамнеза — практически однозначна для ГЛПС.

Лечение проводится только в стационаре; принципы — точный баланс жидкости, защита почек и строгий постельный режим.

Базовое лечение:

• госпитализация и строгий постельный режим на весь лихорадочный и олигоанурический период;
• инфузионная терапия с точным подсчётом введённой и выделенной жидкости;
• рибавирин эффективен при раннем начале (первые дни), назначается по решению врача;
• коррекция азотемии и электролитов; при тяжёлой почечной недостаточности — гемодиализ;
• кровоостанавливающие средства и глюкокортикоиды по показаниям;
• обезболивание препаратами, не влияющими на свёртываемость и почки;
• диета с ограничением белка и соли в олигоанурическом периоде, затем расширение;
• контроль температуры тела, давления, диуреза и лабораторных показателей ежедневно.

Хирургическое лечение не применяется; вмешательства требуется лишь в исключительных случаях разрыва почечной капсулы или сочетанной хирургической патологии.

Чего делать нельзя: переносить болезнь «на ногах», принимать аспирин, анальгин и другие НПВС (усиливают кровоточивость), греть поясницу грелкой, самостоятельно пить мочегонные и антибиотики, отказываться от госпитализации — только стационар даёт контроль над олигоанурическим периодом.

Специфической вакцины против ГЛПС в России нет; вся профилактика — защита от контакта с грызунами и их следами.

• дератизация дач, сараев, погребов и жилых построек;
• уборка помещений только в маске и перчатках, с предварительным проветриванием и влажной обработкой — не подметать сухое веником;
• хранение продуктов в стеклянных и металлических контейнерах с плотными крышками;
• отказ от еды со следами погрызов, даже после термической обработки зерна;
• защита рук при работе с сеном, хворостом, в лесу;
• герметизация домов: закрытие входов для грызунов под крышей и в фундаменте;
• мытьё рук после работ на участке.

Особая настороженность нужна в годы роста численности грызунов и в эндемичных районах Поволжья и Урала. Дачникам стоит готовить весеннюю уборку заранее: респиратор, перчатки, проветривание и влажная уборка с дезинфектантом снижают риск заражения практически до нуля.

Восстановление после ГЛПС занимает от 4 до 8 недель, при тяжёлых формах — до полугода. Диурез восстанавливается в полиурическом периоде стационара, но концентрационная способность почек нормализуется медленно, поэтому может сохраняться жажда и ночное мочеиспускание. Слабость и утомляемость проходят последними.

После выписки необходим контроль анализов: общий анализ мочи, креатинин и мочевина через 1, 3 и 6 месяцев. Полгода действует щадящий режим: запрет тяжёлых физических нагрузок, алкоголя и нефротоксичных лекарств — включая бесконтрольные НПВС и народные средства. Питание умеренно щадящее, с достаточной, но не избыточной жидкостью.

Осложнения — тяжёлая почечная недостаточность с потребностью в диализе, кровоизлияния, бактериальные наслоения — разрешаются при полноценном стационарном лечении; в большинстве случаев функция почек восстанавливается полностью. Хроническая почечная недостаточность после европейской формы ГЛПС развивается редко и наблюдается у нефролога.

Если после дачных работ или контакта с грызунами резко поднялась температура, болит поясница и стало заметно меньше мочи — немедленно вызовите скорую помощь или обратитесь к инфекционисту. ГЛПС лечится только в стационаре, и ранний старт терапии полностью меняет прогноз.