Герпетический стоматит

Герпетический стоматит — клиническая форма инфекции вирусом простого герпеса 1 типа. Первичный эпизод развивается у детей 6 месяцев — 3 лет, когда материнские антитела ослабевают: инкубация 2–12 дней, затем острый гингивостоматит с высокой температурой. В МКБ-10 герпетический гингивостоматит и ротоглоточный герпес кодируются рубрикой B00.2. После первичной инфекции вирус переходит в латентное состояние в тройничном ганглии; в дальнейшем у части людей он реактивируется — обычно в виде «простуды» на губах, реже внутриротовыми рецидивами на твёрдом нёбе.

При первичной форме пузырьки появляются на дёснах, языке, нёбе и щеках, быстро вскрываются с образованием болезненных язв; дёсны остаются ярко красными и кровоточат. Тяжесть определяется числом элементов и выраженностью боли: у маленьких детей болезнь может на несколько дней выключить нормальное питьё и еду. У взрослых первичная инфекция в рту встречается реже и протекает легче.

Отличать герпетический стоматит нужно от афтозного (афты без пузырьков на подвижной слизистой, рецидивируют в одних местах), от энтеровирусного везикулярного стоматита (сочетание с сыпью на ладонях и стопах), от кандидоза (белый снимающийся налёт) и от аллергических поражений. У детей с атопическим дерматитом опасна герпетическая экзема Капоши — распространение пузырьков по поражённой коже с лихорадкой, требующее стационарного лечения.

Первичный гингивостоматит начинается остро: температура поднимается до 39–40 °C иногда за день до появления элементов во рту.

Характерные проявления:

• высокая лихорадка с выраженной слабостью, у части детей — фебрильные судороги;
• яркая краснота и отёк дёсен, кровоточивость при чистке зубов;
• множественные мелкие пузырьки на нёбе, языке, щеках, быстро превращающиеся в язвочки;
• резкая боль во рту, усиливающаяся при еде и питье;
• обильное слюнотечение и кисловатый запах изо рта;
• отказ от еды и питья, у младенцев — от груди;
• увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов;
• у взрослых при рецидиве — 1–3 пузырька с покалыванием, заживающие за несколько дней;
• общая длительность первичной формы 7–14 дней.

Обратитесь к педиатру или детскому стоматологу при высокой температуре с множественными язвочками во рту и при отказе ребёнка от питья. Срочно нужна помощь при признаках обезвоживания — сухой язык, плач без слёз, вялость, редкое мочеиспускание, при обширной сыпи на коже у ребёнка с атопией и при лихорадке дольше 5 дней.

Причина болезни — первичное заражение вирусом простого герпеса 1 типа или его реактивация в полости рта.

Основные причины и факторы риска:

• заражение от взрослых с «простудой» на губах через поцелуи и общую посуду;
• возраст 6 месяцев — 3 года как окно первичной инфекции;
• общие игрушки, ложки, соски в детских коллективах;
• травмы слизистой при прорезывании зубов — входные ворота;
• ослабление защиты после ОРВИ и других инфекций;
• стресс, недосып, физическое истощение;
• иммунодефициты и химиотерапия — тяжёлые, затяжные формы;
• реактивация в рту при лихорадке, травме нёба жёсткой едой, интенсивном солнце.

Ускоряют распространение инфекции в семье поздняя изоляция болеющего и привычка целовать детей в губы. У переболевшего ребёнка вирус остаётся в организме навсегда, поэтому задача профилактики — не заразить младших детей и не провоцировать рецидивы недосыпом и перегревом на солнце без защиты губ.

Диагностикой занимаются педиатр, детский стоматолог или инфекционист; задачи — подтвердить герпетическую природу поражения и оценить степень обезвоживания.

Программа обследования:

• осмотр слизистой рта, дёсен и губ с описанием элементов;
• ПЦР соскоба или смыва со слизистой на вирус простого герпеса;
• ИФА крови на IgM к ВПГ-1 при подозрении на первичную инфекцию;
• общий анализ крови — оценка воспалительных изменений;
• мазок со слизистой на грибы Candida — исключение кандидозного стоматита;
• осмотр кожи при подозрении на экзему Капоши;
• при затяжном или атипичном течении — оценка иммунного статуса, ВИЧ-тест по показаниям;
• контроль веса и водного баланса у маленьких детей.

Дифференциальную диагностику проводят с афтозным стоматитом, энтеровирусным везикулярным стоматитом, кандидозом, медикаментозными поражениями слизистой и мультиформной эритемой. Опорные признаки герпетической формы — высокая температура, кровоточивость дёсен и множественные пузырьки именно на дёснах и нёбе, а не одиночные афты на подвижной слизистой.

Лечение чаще амбулаторное; при обезвоживании у маленьких детей и обширных формах показана госпитализация.

Базовое лечение:

• системный ацикловир, начатый в первые 72 часа, — сокращает длительность лихорадки и заживления, особенно при первичной форме у детей;
• обильное дробное питьё малыми порциями: прохладные напитки, регидратационные растворы;
• обезболивающие гели на слизистую перед едой по возрасту, назначенные врачом;
• полоскания и обработка рта антисептиками без спирта;
• жаропонижающие при лихорадке в возрастных дозах;
• жидкая прохладная негрубая пища — пюре, кисели, йогурты;
• мягкая зубная щётка или обработка рта марлевым тампоном;
• изоляция от других детей до подсыхания элементов.

Хирургическое лечение не требуется; при угрозе перекрытия глотки и тяжёлом обезвоживании ребёнка госпитализируют в инфекционный стационар, где проводится инфузионная терапия.

Чего делать нельзя: целовать ребёнка при герпесе на губах у взрослого, мазать язвочки спиртом и зелёнкой, давать горячую, кислую и твёрдую еду, отказываться от питья в пользу еды — обезвоживание опаснее голода, — а также прерывать курс ацикловира при первом улучшении.

Вакцины против герпеса нет; профилактика сводится к разрыву передачи вируса от взрослых к детям.

• лица с высыпаниями на губах не целуют детей и не пробуют их еду;
• отдельная посуда и полотенце у болеющего;
• мытьё рук и обработка игрушек, сосок, пустышек;
• супрессивная противовирусная терапия по назначению врача при частых рецидивах;
• солнцезащитные бальзамы для губ при фотопровоцированных рецидивах;
• полноценный сон и лечение сопутствующих болезней как защита от реактиваций;
• уход за кожей детей с атопией — профилактика экземы Капоши.

После первичного гингивостоматита у ребёнка вирус остаётся в нервных узлах; повторные эпизоды обычно протекают как герпес на губах и значительно легче. Это не повод расслабляться: высыпания заразны, и правила гигиены в семье должны действовать при каждом эпизоде.

Язвочки во рту заживают за 7–14 дней без рубцов: сначала восстанавливается возможность пить, затем есть, затем дёсны теряют кровоточивость. Аппетит возвращается постепенно, и заставлять ребёнка есть не нужно — важнее обеспечить питьё и калорийные жидкие продукты. Чистку зубов возобновляют мягкой щёткой после снятия боли.

После тяжёлой первичной формы с обезвоживанием педиатр контролирует вес и питьевой режим до полного восстановления. При внутриротовых рецидивах у взрослых имеет смысл план с врачом: определение триггеров и, при необходимости, супрессивная схема противовирусных препаратов.

Осложнения — обезвоживание, экзема Капоши, у иммунодефицитных пациентов затяжные язвы — требуют стационарного лечения. В целом прогноз благоприятный: слизистая восстанавливается полностью, а вирус переходит в «спящее» состояние, которое контролируется образом жизни и, при необходимости, терапией.

Если у ребёнка температура сочетается с множественными язвочками во рту и отказом от питья — запишитесь на приём к педиатру или детскому стоматологу. Врач подтвердит герпетическую природу стоматита, назначит ацикловир в первые дни болезни и подберёт обезболивание.