Кандидоз полости рта

Кандидоз полости рта вызывают дрожжеподобные грибы рода Candida, прежде всего Candida albicans, которые в норме присутствуют на слизистой в небольшом количестве. В МКБ-10 рубрика — B37.0. Различают несколько форм: псевдомембранозную с классическим белым налётом, эритематозную — красную, жгучую, характерную после антибиотиков и ингаляторов, угловой хейлит с заедами, протезный стоматит с устойчивой эритемой под протезом и срединный ромбовидный глоссит. У людей с иммунодефицитом процесс может распространиться на глотку и пищевод — это уже отдельная, более тяжёлая проблема.

Механизм развития одинаков: гриб переходит из вегетативной формы в патогенную, формирует плёнки и псевдомицелий в поверхностных слоях эпителия. Слизистая рта защищена слюной и нормальной микрофлорой, поэтому любая их поломка — сухость рта от лекарств, антибиотики, гормональные ингаляторы, протезы круглосуточно — открывает грибам дорогу. У грудных детей иммунитет слизистых ещё незрел, поэтому молочница во рту — одна из самых частых причин налёта у младенцев.

Отличать кандидоз нужно от лейкоплакии (плотный неснимающийся налёт, фактор риска рака), красного плоского лишая (сетчатые белые полосы без творожистых бляшек) и налёта при ангинах. Характерный приём — попробовать снять бляшку: при кандидозе она снимается, а под ней обнажается ярко красная, иногда кровоточащая поверхность. Именно этот признак отличает гриб от опасных неснимающихся поражений.

Начало чаще постепенное; у младенцев молочница может появиться буквально за сутки.

Характерные проявления:

• белые творожистые бляшки на щеках, нёбе, языке и губах, снимающиеся с покраснением;
• жжение и боль при приёме острой и кислой пищи;
• сухость рта и изменение вкуса, металлический привкус;
• трещины и мацерация в углах рта — кандидозные заеды;
• устойчивое покраснение под съёмным протезом;
• у младенцев — беспокойство при кормлении, отказ от груди, соскальзывание с соска;
• у пожилых — натёртости и кандидоз под протезами, жжение языка;
• при распространении на глотку — боль при глотании.

Обратитесь к стоматологу или терапевту, если налёт держится больше 7–10 дней или возвращается после гигиены. Срочно нужен осмотр при боли при глотании и ощущении «комка» за грудиной у человека с иммунодефицитом — это может быть кандидоз пищевода, требующий системной терапии.

Причина болезни — размножение Candida на слизистой рта при поломке местной защиты; по сути это всегда вопрос «почему гриб вышел из-под контроля».

Основные причины и факторы риска:

• антибиотики, подавляющие нормальную микрофлору рта;
• ингаляционные глюкокортикоиды без полоскания рта после вдоха;
• сахарный диабет с высоким уровнем глюкозы в слюне;
• съёмные протезы, которые носят круглосуточно без дезинфекции;
• курение и сухость рта от лекарств;
• анемия и дефицит железа;
• ВИЧ-инфекция, химиотерапия, длительный приём гормонов;
• у младенцев — заражение при родах от матери с молочницей и незрелый иммунитет;
• вялое слюноотделение у пожилых.

Усугубляют картину ночные протезы «навсегда», привычка держать во рту жевательную резинку с сахаром и плохая гигиена. У детей старше младенческого возраста и у взрослых без видимых причин кандидоз во рту — сигнал к обследованию: сахар, кровь, иммунный статус.

Диагностикой занимаются стоматолог, терапевт или педиатр; задачи — подтвердить гриб и найти фоновую причину.

Программа обследования:

• осмотр слизистой щёк, нёба, языка и протезов;
• микроскопия соскоба — поиск псевдомицелия;
• посев на Candida с подсчётом колоний и чувствительностью;
• глюкоза крови и гликированный гемоглобин;
• общий анализ крови и ферритин — исключение анемии;
• тест на ВИЧ при рецидивирующем или необычном течении;
• оценка протеза и гигиены рта у пожилых;
• осмотр глотки и пищевода при дисфагии у групп риска.

Дифференциальную диагностику проводят с лейкоплакией, красным плоским лишаем, налётами при ангинах и ожогах слизистой. Ключевой клинический тест — снятие бляшки: творожистый снимающийся налёт с красным дном указывает на кандидоз, а плотный неснимающийся требует биопсии.

Основа лечения — местные противогрибковые средства и устранение причины; системная терапия нужна при тяжёлых формах и иммунодефицитах.

Базовое лечение:

• нистатиновая суспензия или пастилки, миконазоловый гель — обработка слизистой после еды 7–14 дней;
• клотримазоловые растворы и пастилки при протезном стоматите;
• флуконазол внутрь при тяжёлой форме, иммунодефиците и неэффективности местной терапии;
• полоскание рта водой после каждого применения ингаляционных стероидов;
• съём протезов на ночь, чистка щёткой и дезинфекция в растворе;
• у младенцев — обработка рта и сосков матери, кипячение сосок;
• лечение сухости рта и анемии по назначению врача;
• отказ от курения.

Хирургическое лечение не требуется; при неподдающихся формах под протезами нужна перебазировка или замена протеза вместе со стоматологом-ортопедом.

Чего делать нельзя: снимать налёт насильно до крови, принимать «противогрибковые антибиотики» без назначения врача, прекращать обработку сразу после исчезновения налёта — курс длится ещё несколько дней, — носить протезы круглосуточно и «лечить» молочницу у младенца без осмотра педиатра.

Профилактика опирается на гигиену рта, правильное пользование ингаляторами и протезами и контроль фоновых болезней.

• полоскание рта и чистка зубов после ингаляционных препаратов;
• съём протезов на ночь с дезинфекцией и ночным хранением в растворе;
• контроль гликемии при диабете;
• кипячение сосок и бутылочек у младенцев;
• лечение молочницы у беременных до родов;
• отказ от курения;
• питьевой режим и лечение сухости рта;
• осмотр стоматолога дважды в год при протезах.

У грудных детей молочница нередко проходит сама по мере созревания иммунитета, но обработка ускоряет выздоровление и снимает боль при кормлении. У взрослых главное правило: повторный кандидоз — не повторный курс, а поиск причины.

Налёт исчезает за 5–14 дней, и курс продолжают ещё несколько дней после его исчезновения — так предотвращают рецидив. Слизистая полностью восстанавливает нормальную окраску и чувствительность, вкус возвращается. Заеды заживают за неделю при устранении травмы и лечении угловой складки.

После протезного стоматита требуется коррекция протеза: перебазировка, замена старых конструкций, обучение дезинфекции. Контрольный осмотр стоматолога через 2–4 недели подтверждает излечение. При повторных эпизодах пересматривают список лекарств — особенно ингаляторы и средства от сухости рта — и повторяют анализы гликемии.

Осложнения — распространение на глотку и пищевод, глубокое поражение у иммунодефицитных пациентов — требуют системного лечения в специализированных условиях. Хронический кандидоз рта при нормальном иммунитете практически всегда разрешается, когда найдена и устранена его причина.

Если во рту держится белый налёт или появляется жжение с заедами — запишитесь на приём к стоматологу или терапевту. Врач подтвердит кандидоз, проверит сахар крови и подберёт противогрибковое средство с полным курсом.