Корь

Корь вызывается коревым вирусом из семейства парамиксовирусов. Заразность экстремальна: индекс контагиозности у непривитых близок к 100%, а вирус сохраняется в воздухе помещения до двух часов после ухода больного. В МКБ-10 корь кодируется рубрикой B05. Инкубационный период длится 8–14 дней; больной заразен за 3–4 дня до сыпи и 4 дня после её появления — поэтому изоляция и оповещение контактов критически важны для остановки вспышки.

Классическое течение включает триаду: кашель, насморк и конъюнктивит с нарастающей лихорадкой. Патогномоничный признак — пятна Бельского-Филатова-Коплика: мелкие белые точки на слизистой щёк напротив коренных зубов, появляющиеся за 1–2 дня до сыпи. Сыпь этапная: начинается за ушами и на лице, спускается на туловище и конечности, оставляя после себя пигментацию и мелкое шелушение в том же порядке. Осложнения: ларингит с крупом, отит, бронхопневмония — главная причина смертности, энцефалит у 1 на 1000–2000 случаев и подострый склерозирующий панэнцефалит через годы; у пациентов с иммунодефицитом возможна гигантоклеточная пневмония без сыпи.

Отличать корь нужно от краснухи (мелкая сыпь без этапности, увеличенные заднешейные лимфоузлы, лёгкое течение), скарлатины (точечная сыпь на гиперемированном фоне, стрептококковая природа), лекарственных и энтеровирусных экзантем. У привитых корь протекает стёрто, и лабораторное подтверждение особенно важно. Дефицит витамина A связан с тяжестью течения у детей — поэтому ВОЗ рекомендует его назначение при тяжёлых формах.

Инкубационный период 8–14 дней; болезнь разворачивается в три волны — катаральная, пик с сыпью, реконвалесценция.

Характерные проявления:

• нарастающая температура до 39 °C с выраженной слабостью;
• сухой навязчивый кашель;
• обильный насморк с слизисто-гнойным отделяемым;
• конъюнктивит со слезотечением и светобоязнью;
• осиплость голоса;
• пятна Коплика — белые точки на слизистой щёк за 1–2 дня до сыпи;
• этапная сыпь сверху вниз: за ушами и на лице, затем туловище, затем конечности;
• пигментация и мелкое шелушение на месте сыпи;
• отказ от еды, потеря веса у детей.

Обратитесь к врачу обязательно при сочетании температуры с кашлем, конъюнктивитом и сыпью — корь заразна и требует изоляции и оповещения очага. Срочно вызывайте помощь при затруднении дыхания, одышке, спутанности сознания, судорогах, температуре дольше 5 дней и при лающем кашле с шумным вдохом у ребёнка — признаке крупа.

Причина болезни — заражение коревым вирусом; восприимчивость определяется прививочным статусом, а не силой иммунитета в бытовом смысле.

Основные причины и факторы риска:

• воздушно-капельная передача от больного, вирус летуч и сохраняется в воздухе до 2 часов;
• отсутствие вакцинации — главный фактор риска;
• неполная вакцинация: одна доза защищает около 93%, две — около 97%;
• скученность и коллективы с низким охватом прививками;
• поездки в страны с активной передачей кори;
• младенцы до прививочного возраста — самая уязвимая группа;
• иммунодефициты — тяжёлое течение с пневмонией;
• дефицит витамина A у детей — утяжеление течения;
• беременность — риск осложнений и прерывания.

Ускоряют распространение вспышки позднее оповещение и продолжение посещения коллектива с сыпью. Вспышки кори в последние годы происходят именно в общинах с отказом от вакцинации — вирус возвращается туда, где иммунная прослойка истончилась.

Диагностикой занимаются педиатр, терапевт и инфекционист; диагноз клинический, но подтверждение лабораторией обязательно для эпидемиологии.

Программа обследования:

• осмотр слизистой щёк на пятна Коплика и оценка этапности сыпи;
• сбор эпиданамнеза: контакты и прививочный статус;
• ИФА крови на IgM к кори — с первых дней сыпи;
• ПЦР мазка из носоглотки и мочи на РНК вируса;
• общий анализ крови — лейкопения, лимфоцитоз;
• пульсоксиметрия и рентген грудной клетки при подозрении на пневмонию;
• отоскопия при боли в ухе;
• оценка витамина A и питания у детей при тяжёлом течении.

Дифференциальную диагностику проводят с краснухой, скарлатиной, лекарственной сыпью, инфекционным мононуклеозом и энтеровирусными экзантемами. У привитых стёртая корь без пятен Коплика походит на обычную вирусную сыпь, поэтому именно лаборатория расставляет диагноз — а вместе с ним и требования к изоляции очага.

Специфического противовирусного лечения нет; терапия симптоматическая, тяжёлые формы и осложнения лечатся в стационаре.

Базовое лечение:

• изоляция до 4-го дня от появления сыпи;
• постельный режим на лихорадке и обильное питьё;
• жаропонижающие в возрастных дозах — парацетамол или ибупрофен;
• уход за глазами: промывание, тёмная комната при светобоязни;
• увлажнение воздуха при кашле;
• витамин A у детей при тяжёлом течении по схеме ВОЗ — снижает смертность;
• антибиотики — только при подтверждённых бактериальных осложнениях, не «для профилактики»;
• госпитализация при одышке, крупе, дегидратации и у групп риска;
• наблюдение за дыханием у детей в первые дни сыпи.

Хирургическое лечение не применяется; при гнойном отите как осложнении вмешательство решается ЛОР-врачом.

Чего делать нельзя: посещать коллектив и гулять до 4-го дня сыпи, давать детям ацетилсалициловую кислоту, начинать антибиотики самостоятельно «от пневмонии», применять прогревания при высокой температуре и игнорировать ухудшение дыхания — круп развивается быстро.

Корь — вакциноконтролируемая инфекция: две дозы живой вакцины дают стойкий иммунитет у большинства привитых.

• вакцинация в 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет (корь-краснуха-паротит);
• проверка прививочного статуса взрослых и догоняющая вакцинация без прививок в анамнезе;
• экстренная вакцинация контактов в первые 72 часа после встречи с больным;
• иммуноглобулин непривитым контактам из групп риска в первые 5 дней;
• изоляция больных и оповещение коллектива;
• планирование прививки перед поездками в эндемичные страны;
• вакцинация семьи перед рождением ребёнка — защита младенца в первые месяцы.

Корь переносится тяжелее, чем принято думать: энцефалит развивается у одного из тысячи переболевших, а пневмония остаётся главной причиной смертности в мире. Вакцина безопасна и десятилетиями используется в национальных календарях — альтернативы ей в защите от кори не существует.

Сыпь проходит за 5–7 дней с шелушением, температура нормализуется, но слабость сохраняется 1–2 недели. Аппетит и вес у детей восстанавливаются при полноценном питании; конъюнктивит уходит при уходе за глазами. Возвращение в коллектив возможно после 4-го дня сыпи и нормализации состояния.

После пневмонии необходим рентген-контроль и постепенное расширение нагрузок; после крупа — наблюдение ЛОР-врача до полного восстановления голоса и дыхания. После коревого энцефалита реабилитация длительная: невролог, ЛФК, при необходимости логопед и когнитивные занятия.

Отдалённое осложнение — подострый склерозирующий панэнцефалит — развивается через 5–10 лет после перенесённой кори и неизлечимо, что подчёркивает цену пропущенной вакцинации. Повторная встреча с врачом показана через 2 недели после выздоровления для контроля осложнений.

Если у вас или у ребёнка сочетаются температура, кашель, конъюнктивит и этапная сыпь — запишитесь на приём к терапевту или педиатру и предупредите о контактах. Корь требует изоляции, а контакты должны получить защиту в первые 72 часа.