Золотистый стафилококк

Золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) — коагулазоположительный микроорганизм с богатым арсеналом факторов патогенности: ферментами, разрушающими ткани, и токсинами, повреждающими клетки. Бактерия колонизирует преддверие носа у 20–40% людей, кожу складок и промежности; носительство само по себе не является болезнью. В МКБ-10 единого кода нет — он зависит от формы: абсцессы кожи и фурункулы — L02, стафилококковый сепсис — A41.0, стафилококковая пневмония — J15.2, поражения кожи у новорождённых — рубрики L00–L08.

Клинические формы разнообразны: гнойные поражения кожи (фолликулиты, фурункулы, карбункулы, абсцессы), раневые и послеоперационные инфекции, пищевая токсикоинфекция от энтеротоксина в испорченных продуктах — рвота через 2–6 часов после еды, инвазивные формы (пневмония, остеомиелит, эндокардит, сепсис), мастит у кормящих, гнойничковая сыпь у новорождённых. Отдельная глава — устойчивость: MRSA-штаммы нечувствительны к обычным бета-лактамам и требуют резервных препаратов; существуют больничные и внебольничные варианты с разной агрессивностью.

Принципиально понимать: лечат болезнь, а не носительство. Обнаружение стафилококка в мазке без воспаления — не повод для антибиотиков; исключение составляют подготовка к операциям и рецидивирующие инфекции, где оправдана деколонизация. Отличать стафилококковые поражения нужно от стрептодермии с её медовыми корочками, от герпеса и от кандидоза складок — картинки схожи, а лечение противоположно.

Проявления зависят от формы инфекции; объединяет их гнойный характер воспаления.

Характерные проявления:

• болезненные гнойнички и фурункулы с гнойной «головкой»;
• покраснение, отёк и горячая кожа вокруг очага;
• выделение густого жёлтого гноя из ран и ссадин;
• пищевая токсикоинфекция: тошнота и многократная рвота через 2–6 часов после еды;
• пневмония: высокая температура, гнойная мокрота, боль в груди;
• лихорадка с ознобами и падение давления при сепсисе;
• у новорождённых — пузыри и шелушение кожи, нагноение пупочной раны;
• болезненное уплотнение молочной железы с выделением гноя при мастите;
• длительно незаживающие раны после порезов и операций.

Обратитесь к врачу при повторяющихся гнойничках, при фурункулах на лице и при незаживающих ранах. Срочно нужна помощь при фурункуле носогубного треугольника с температурой и отёком лица, при гнойном воспалении у новорождённого, при ознобе с падением давления и спутанностью сознания — признаках сепсиса.

Причина болезни — активация золотистого стафилококка, уже живущего на коже или занесённого извне; бактерия переходит в агрессивный режим при повреждении барьера или снижении иммунной защиты.

Основные причины и факторы риска:

• носительство в носу и на коже без клинических проявлений;
• микротравмы, порезы, занозы, укусы насекомых с расчёсами;
• бритьё и депиляция с повреждением фолликулов;
• несоблюдение гигиены рук в стационарах и салонах;
• внутрисосудистые катетеры и послеоперационные раны;
• сахарный диабет с высоким уровнем глюкозы;
• кожные болезни с зудом и расчёсами: экзема, атопия;
• иммунодефициты, химиотерапия, длительное лечение гормонами;
• хранение готовых блюд вне холодильника — энтеротоксин термостабилен и не разрушается кипячением.

Ускоряют развитие инфекции тесный быт с носителями, общие полотенца и бритвы, недосып и хронический стресс. Рецидивирующие фурункулы у одного человека часто означают носительство в собственном носу: бактерия переносится руками на кожу, и разрыв порочного круга требует деколонизации всей семьи.

Диагностикой занимаются хирург, дерматолог, терапевт или инфекционист в зависимости от формы; главный принцип — посев до начала антибиотиков.

Программа обследования:

• посев гнойного отделяемого с определением чувствительности, включая MRSA;
• мазок из носа при рецидивирующих фурункулах;
• общий анализ крови — лейкоцитоз со сдвигом формулы, ускоренное СОЭ;
• СРБ, при тяжёлом течении — прокальцитонин;
• посев крови при лихорадке с ознобами;
• УЗИ или КТ при подозрении на глубокий очаг — абсцесс, остеомиелит;
• ЭхоКГ при подозрении на эндокардит;
• глюкоза и гликированный гемоглобин — исключение диабета;
• посев из раны или с катетера при их инфицировании.

Дифференциальную диагностику проводят со стрептодермией (тонкие корочки без глубокого гноя), герпесом, гидраденитом, узловатой эритемой и укусами с аллергией. Ключевая ошибка — лечить носительство: положительный мазок из носа без воспалительных явлений не требует терапии, кроме ситуаций перед плановыми операциями и при повторных инфекциях.

Лечение строится на двух опорах — дренирование гнойного очага и антибиотики, подобранные по посеву.

Базовое лечение:

• вскрытие и дренирование абсцессов и фурункулов — основной метод;
• антибиотики внутрь при крупном очаге, температуре, распространённом воспалении: амоксициллин-клавуланат, цефазолин, оксациллин по назначению;
• при MRSA — ванкомицин, линезолид или клиндамицин по результатам чувствительности;
• антисептический уход за кожей вокруг очагов;
• мупироцин в нос при рецидивирующих инфекциях — деколонизация носительства;
• ежедневная смена белья и полотенец до заживления;
• коррекция фоновых состояний — контроль гликемии при диабете, лечение экземы;
• при пищевой токсикоинфекции — питьё и покой, болезнь проходит за сутки без антибиотиков.

Хирургическое лечение — центральное звено: вскрытие абсцесса с удалением перегородок и дренированием выполняется под местной анестезией; при карбункуле и глубоких очагах проводится иссечение. Инфицированные катетеры и протезы удаляют или заменяют.

Чего делать нельзя: выдавливать фурункулы, особенно в носогубном треугольнике — там гной уходит в вены лица с риском тромбоза, начинать антибиотики без посева, греть сформировавшийся гнойник, применять «заживляющие» мази на неопорожнённый абсцесс и бросать антибиотик при первом улучшении.

Профилактика строится на целостности кожного барьера, гигиене и контроле носительства при рецидивах.

• мытьё рук и обработка антисептиком мелких ран и порезов;
• закрытие ран пластырем до эпителизации;
• отдельные полотенца при гнойничках у членов семьи;
• стирка белья при 60 °C;
• личные бритвы и маникюрные инструменты;
• контроль сахара при диабете и лечение экземы;
• гигиена рук персонала и посетителей салонов, стерильные инструменты;
• деколонизация мупироцином всей семьи при повторных фурункулах.

В стационарах действует протокол контроля MRSA: скрининг, изоляция и гигиена рук — эти меры снизили больничные инфекции в разы. В быту главная мера проста: не трогать лицо и гнойники немытыми руками и не делиться предметами личного пользования.

После дренирования боль уходит за 1–2 дня, полное заживление занимает 1–2 недели; повязки меняют через день, и хирург контролирует процесс до эпителизации. Рубчики после мелких очагов минимальны, после карбункулов возможны заметные рубцы, которые позже корректируются косметически.

При инвазивных формах — сепсисе, остеомиелите, эндокардите — восстановление занимает месяцы: длительные курсы антибиотиков, контроль анализов и визуализации, ЛФК после остеомиелита. У кормящих с маститом важно сохранить лактацию: сцеживание и консультация с врачом предотвращают застой и повторное нагноение.

Осложнения — сепсис, тромбоз лицевых вен при выдавливании фурункулов лица, диссеминация в кости и клапаны сердца — редки при своевременном дренировании. Повторные фурункулы в течение года — повод для углублённого обследования: посев из носа у всех членов семьи, контроль гликемии и план деколонизации.

Если гнойнички повторяются, а фурункул сопровождается температурой — запишитесь на приём к дерматологу или хирургу. Врач назначит посев с чувствительностью, вскроет очаг при необходимости и составит план профилактики рецидивов.