Меланома кожи

Меланома кожи — злокачественная опухоль из меланоцитов, способная к раннему метастазированию. Она возникает как de novo на внешне чистой коже в большинстве случаев или из предсуществующего невуса. Главный фактор риска — ультрафиолет: солнце и солярии, солнечные ожоги в детстве; дополнительный риск дают светлая кожа, рыжие волосы, множество родинок (более 50), диспластические невусы, семейные случаи и иммунодефицит.

Основные клинические формы: поверхностно распространяющаяся (самая частая), узловая — быстро растущая с худшим прогнозом, лентигиозная у пожилых на открытых участках и акрально-лентигиозная на ладонях, подошвах и под ногтями. Диагноз предполагают по правилу ABCDE: асимметрия, неровные границы, неоднородный цвет, диаметр больше 6 мм и эволюция — любые изменения за последние месяцы.

В МКБ-10 меланома кожи кодируется рубрикой C43. Ключевое отличие от обычной родинки — динамика и дерматоскопическая картина; окончательный диагноз ставится только по биопсии. Толщина опухоли по Бреслоу определяет стадию и прогноз: при толщине до 1 мм пятилетняя выживаемость превышает 90%, при метастазах она падает многократно, поэтому так важны самоосмотр и раннее обращение.

Главный признак — изменение существующей родинки или новое пятно, отличающееся от остальных по виду и поведению.

Характерные проявления по правилу ABCDE:

• асимметрия: одна половина пятна не похожа на другую;
• неровные, зазубренные или размытые края;
• неоднородный цвет: оттенки коричневого, чёрного, красного, синего, белого;
• диаметр больше 6 мм;
• эволюция: рост и изменение цвета или формы за последние месяцы;
• зуд, жжение, кровоточивость и мокнутие поверхности;
• быстро растущий плотный узел, часто без пигмента, при узловой форме;
• чёрная или бурая полоса на ногте с потемнением кожи у кутикулы;
• увеличенные плотные лимфоузлы рядом с очагом.

К дерматологу или онкологу обратитесь при любом подозрительном изменении родинки — раньше, а не позже. Немедленно обратитесь за помощью при кровоточащем быстро растущем тёмном узле и увеличенных лимфоузлах.

Причина меланомы — злокачественная трансформация меланоцитов под действием ультрафиолета и при наследственной предрасположенности.

Основные причины и факторы риска:

• ультрафиолетовое облучение: солнце и особенно солярии;
• перенесённые солнечные ожоги с пузырями, особенно в детстве;
• светлая кожа, светлые волосы и глаза, веснушки;
• большое количество родинок (более 50) и диспластические невусы;
• семейные случаи меланомы и наследственные мутации, например CDKN2A;
• ранее перенесённая меланома или другие раки кожи;
• иммунодефицит и иммуносупрессивная терапия;
• возраст старше 50 лет с накопленным ультрафиолетовым повреждением;
• проживание в южных широтах и привычка активно загорать.

Риск повышают повторные ожоги, отказ от солнцезащитных средств и хроническое травмирование родинок. Людям с очень светлой кожей опасен даже умеренный, но регулярный загар.

Диагностикой занимаются дерматолог и онколог; задача — заподозрить меланому по клинике и дерматоскопии и подтвердить диагноз биопсией.

Программа обследования:

• осмотр всей кожи с дерматоскопией подозрительных родинок;
• фотокартирование родинок для сравнения при следующих осмотрах;
• эксцизионная биопсия всего образования с отступом — основной метод подтверждения;
• гистология с определением толщины по Бреслоу и наличия изъязвления;
• биопсия сторожевого лимфоузла при толщине больше 0,8 мм;
• УЗИ лимфоузлов и мягких тканей;
• КТ грудной клетки и брюшной полости, МРТ мозга при стадиях выше первой;
• анализ на мутацию BRAF для планирования таргетной терапии;
• ЛДГ крови при распространённом процессе.

Дифференциальную диагностику проводят с обычными и диспластическими невусами, себорейным кератозом, сосудистыми образованиями и базалиомой. Окончательно отделяет меланому только гистология: ни осмотр, ни дерматоскопия сами по себе диагноз не устанавливают.

Лечение меланомы всегда начинается с операции; объём вмешательства и дальнейшая терапия зависят от толщины опухоли и стадии.

Базовое лечение:

• широкое иссечение опухоли с отступом здоровой кожи 1–2 см;
• биопсия и удаление сторожевого лимфоузла при показаниях;
• адъювантная терапия после операции при высоком риске рецидива;
• иммунотерапия ингибиторами контрольных точек при метастатических формах;
• таргетная терапия ингибиторами BRAF и MEK при мутации BRAF;
• лучевая терапия при невозможности радикальной операции и при метастазах;
• регулярные осмотры каждые 3–6 месяцев в первые годы после лечения;
• жёсткая фотозащита кожи на всю жизнь.

Хирургическое лечение — основа на всех локализованных стадиях:

• радикальное иссечение первичного очага с пластикой дефекта;
• лимфодиссекция при поражении регионарных лимфоузлов;
• удаление одиночных метастазов по показаниям.

Чего делать нельзя: срезать подозрительные родинки у косметологов без гистологии, откладывать биопсию «на всякий случай», загорать и посещать солярий после перенесённой меланомы.

Главная профилактика меланомы — защита от ультрафиолета и контроль родинок:

• солнцезащитный крем SPF 30+ ежедневно с обновлением каждые два часа на солнце;
• полный отказ от соляриев;
• избегание солнца с 11 до 16 часов, одежда с длинным рукавом, шляпа, очки;
• самоосмотр кожи раз в месяц по правилу ABCDE;
• осмотр дерматологом раз в год при факторах риска;
• фотокартирование родинок при их большом количестве;
• исключение травмирования родинок, удаление только с гистологией;
• защита детей от солнечных ожогов.

Людям с более чем 50 родинками, семейными случаями меланомы и светлой кожей стоит вести «паспорт родинок» с фотографиями: сравнение снимков позволяет заметить изменения раньше, чем они станут очевидны глазу.

После иссечения меланомы рана заживает 2–3 недели в зависимости от объёма операции, при пластике лоскутом — до месяца. Рубец зреет до года, помогает силиконовая терапия. Первые два года осмотры дерматолога и онколога каждые 3–6 месяцев с дерматоскопией всей кожи, затем ежегодно пожизненно.

Пациентам после иммунотерапии и таргетной терапии нужен мониторинг по протоколу: анализы крови, визуализирующие исследования и контроль побочных эффектов. Психологическая реабилитация важна не меньше медицинской: тревога после онкодиагноза типична, помогают группы поддержки. Прогноз напрямую зависит от стадии: при толщине опухоли до 1 мм излечение достигается более чем в 90% случаев, поэтому главное в реабилитации — дисциплина наблюдения и пожизненная фотозащита.

Если родинка изменилась, растёт или кровоточит — запишитесь на приём к дерматологу или онкологу. Дерматоскопия и, при необходимости, биопсия поставят точку в вопросе за несколько дней, а раннее обнаружение меланомы означает полное излечение.