Опоясывающий лишай

Опоясывающий лишай вызывается реактивацией вируса варицелла-зостер — того же, что и ветрянка: после детского эпизода вирус пожизненно сохраняется в чувствительных ганглиях спинномозговых и черепных нервов. В МКБ-10 кодируется рубрикой B02. Реактивация происходит при снижении клеточного иммунитета — с возрастом, при стрессе, тяжёлых болезнях и иммуносупрессивной терапии. Элементы высыпают строго в пределах одного дерматома — участка кожи, иннервируемого одним нервом, отсюда характерное «полосное» расположение и односторонность.

Клиника разворачивается в несколько этапов: за 2–5 дней до сыпи возникает жгучая или ноющая боль в полосе кожи, затем появляется сгруппированная сыпь на покрасневшем основании — пузырьки, которые через 7–10 дней покрываются корочками. Чаще поражаются грудные дерматомы и первая ветвь тройничного нерва. Осложнения: постгерпетическая невралгия — боль, сохраняющаяся месяцами, до 30% случаев у пожилых; офтальмогерпес с угрозой зрения при высыпаниях на кончике носа (симптом Хатчинсона); синдром Рамсея Ханта с болью в ухе, головокружением и парезом мимических мышц.

Отличать зостер нужно от простого герпеса (рецидивы в одном месте, не по ходу нерва), стрептодермии и экземы, а на продромальной стадии — от межрёберной невралгии, стенокардии и радикулита. Ключ к диагнозу — одномоментность боли и сыпи в границах одного дерматома на одной стороне тела. У молодых людей без явных причин зостер — повод проверить иммунный статус.

Болезнь разворачивается по фазам, и каждая имеет свои проявления.

Характерные проявления:

• жжение, покалывание или ноющая боль в полосе кожи за 2–5 дней до сыпи;
• односторонняя сгруппированная сыпь вдоль хода нерва;
• пузырьки с прозрачным содержимым на покрасневшем основании;
• интенсивная боль, усиливающаяся ночью и от прикосновения одежды;
• температура и слабость в первые дни;
• увеличение лимфоузлов рядом с очагом;
• корочки с 7–10 дня, отпадающие к 2–4 неделе;
• при поражении первой ветви тройничного нерва — боль во лбу, высыпания на кончике носа, светобоязнь;
• при ушной форме — боль в ухе, головокружение, асимметрия лица.

Обратитесь к врачу в первые 72 часа от появления сыпи — противовирусные препараты эффективны именно в этом окне. Срочно нужен осмотр офтальмолога при покраснении глаза и снижении зрения, невролога — при асимметрии лица, а при интенсивной боли у человека с иммунодефицитом — госпитализация.

Причина болезни — реактивация вируса ветряной оспы из нервных ганглиев; сам вирус попал туда при перенесённой в детстве ветрянке.

Основные причины и факторы риска:

• перенесённая ветряная оспа в прошлом — обязательное условие;
• возраст старше 50 лет — главный фактор, иммунный контроль вируса ослабевает;
• иммунодефициты: ВИЧ, химиотерапия, трансплантация органов;
• длительный приём глюкокортикоидов и других иммуносупрессоров;
• онкологические заболевания и лучевая терапия;
• тяжёлый стресс, операции, физическое истощение;
• хронические заболевания в стадии декомпенсации;
• локальные травмы области, где затем высыпает зостер.

Усугубляют прогноз позднее начало противовирусной терапии и неконтролируемая боль в первые дни — они повышают риск постгерпетической невралгии. Повторный эпизод зостера возможен, но редок; дважды и более высыпающий лишай — повод обследовать иммунитет. Контакт с пузырьками больного вызывает у не болевшего ветрянкой человека ветряную оспу, а не лишай.

Диагностикой занимаются дерматолог, невролог или терапевт; при типичной сыпи диагноз ставится клинически.

Программа обследования:

• осмотр с определением дерматома и односторонности очага;
• ПЦР содержимого пузырьков при сомнениях в диагнозе;
• осмотр офтальмолога со щелевой лампой при локализации на лице;
• отоскопия и аудиометрия при ушной форме, оценка мимики неврологом;
• при рецидивирующем зостере — ВИЧ-тест и оценка иммунного статуса;
• общий анализ крови при температуре;
• ЭКГ на продромальной стадии при боли в грудной клетке — исключение стенокардии;
• оценка интенсивности боли по шкале для выбора терапии.

Дифференциальную диагностику проводят с простым герпесом (не по дерматому, рецидивы в одном месте), стрептодермией, контактной экземой, межрёберной невралгией без сыпи и стенокардией на продроме. Подсказка в спорных случаях — ожидание сыпи в течение нескольких дней при сохраняющейся односторонней боли: она появится в том же месте.

Цели лечения — ускорить заживление сыпи, снять боль и предупредить постгерпетическую невралгию.

Базовое лечение:

• ацикловир, валацикловир или фамцикловир курсом 7 дней, начатые в первые 72 часа от сыпи;
• обезболивание по лестнице: парацетамол и НПВС, при невропатическом характере боли — габапентин или прегабалин;
• при устойчивой боли — трициклические антидепрессанты по назначению врача;
• местный уход: подсушивающие антисептики, свободная хлопковая одежда;
• при офтальмогерпесе — обязательная системная терапия и наблюдение офтальмолога;
• при постгерпетической невралгии — длительная схема невропатической терапии, лидокаиновые пластыри;
• контроль иммунного статуса при повторных эпизодах;
• обсуждение вакцинации после выздоровления у пациентов старше 50 лет.

Хирургическое лечение не применяется; при устойчивой постгерпетической невралгии тактику определяют невролог и специалист по лечению боли.

Чего делать нельзя: мазать очаг гормональными мазями и «прижигать» спиртом, терпеть боль без обезболивания — это повышает риск невралгии, — откладывать противовирусные «до результатов анализов», делиться полотенцем с не болевшими ветрянкой членами семьи.

Специфическая профилактика существует и работает: вакцинация против опоясывающего лишая резко снижает риск и тяжесть болезни.

• рекомбинантная вакцина для людей старше 50 лет, две дозы;
• вакцинация по показаниям раньше 50 лет при иммунодефицитах — по решению врача;
• контроль хронических болезней и разумное управление иммуносупрессивной терапией;
• сон и управление стрессом как поддержка клеточного иммунитета;
• гигиена рук контактов и закрытие сыпи одеждой;
• не болевшим ветрянкой и беременным — избегать контакта с пузырьками;
• после перенесённого эпизода — вакцинация снижает риск рецидива.

Зостер в молодом возрасте без явных причин — повод обследовать иммунный статус, включая тест на ВИЧ. У пожилых главный практический шаг — обсудить вакцинацию с врачом: одного курса достаточно, чтобы на годы снизить риск и тяжёлой сыпи, и невралгии.

Сыпь заживает за 2–4 недели с поствоспалительной пигментацией, которая выравнивается за месяцы. Ключевой вопрос реабилитации — боль: при постгерпетической невралгии терапия длится месяцами и строится по схеме невролога, с постепенной коррекцией препаратов, физиотерапией и, при устойчивой боли, консультацией специалиста по боли.

После пареза мимических мышц при синдроме Рамсея Ханта восстановление поддерживают мимическая гимнастика и массаж; при ушной форме контролируют слух и вестибулярную функцию. После офтальмогерпеса офтальмолог наблюдает зрение до полного разрешения процесса.

Осложнения — стойкая невралгия, снижение зрения, постоянные парезы — развиваются чаще при позднем лечении и у пожилых. Контрольные осмотры: невролог через 1 месяц, офтальмолог при поражении глаза по его схеме. Вакцинация после выздоровления завершает план профилактики рецидива.

Если на одной стороне тела появились жгучая боль и сгруппированные пузырьки — запишитесь на приём к дерматологу или неврологу в первые 72 часа. Ранние противовирусные препараты и правильное обезболивание сокращают болезнь и защищают от хронической невралгии.