Пролежни

Пролежни (декубитальные язвы) — локализованное повреждение кожи и подлежащих тканей над костными выступами или под медицинскими устройствами, возникающее от длительного давления и сдвига тканей. В основе — ишемия: сдавление сосудов перекрывает кровоснабжение, и ткани гибнут; значимы также влажность, трение и мацерация от мочи и пота. Неизчезающее покраснение появляется уже через несколько часов непрерывного давления, а глубокие повреждения развиваются быстрее, чем видно на коже, из-за разрушения тканей изнутри.

По классификации NPUAP выделяют четыре стадии: первая — стойкое покраснение неповреждённой кожи; вторая — поверхностная язва или пузырь с частичным поражением дермы; третья — глубокая язва до подкожной жировой ткани; четвёртая — обнажение кости, сухожилия или мышцы. Отдельно рассматривают повреждения глубоких тканей и пролежни под устройствами — масками, трубками, катетерами. Максимальный риск — у пожилых лежачих пациентов, людей после инсульта, с травмами спинного мозга и в терминальных состояниях.

В МКБ-10 пролежни кодируются рубрикой L89 с уточнением локализации. Их отличают от диабетических, венозных и ишемических язв — подходы к лечению разные. Лечение всегда комплексное: разгрузка, уход за раной, питание и борьба с инфекцией; без устранения давления рана не заживает.

Главный признак — покраснение или рана над костным выступом, которая не исчезает после разгрузки; дальше присоединяется разрушение кожи.

Характерные проявления:

• стойкое покраснение кожи, не бледнеющее при надавливании (стадия I);
• потёртость, пузырь или поверхностная рана с мокнутием (стадия II);
• кратерообразная язва до подкожной клетчатки с отделяемым (стадия III);
• глубокая язва с обнажением кости, сухожилия или мышцы (стадия IV);
• уплотнение и потемнение кожи с болезненностью до появления раны;
• неприятный запах от очага при инфицировании;
• температура и интоксикация при глубокой инфекции, вплоть до сепсиса;
• типичные места: крестец, пятки, седалищные бугры, большие вертелы, лопатки, затылок;
• пролежни под масками, трубками, катетерами и гипсовыми повязками.

К хирургу или лечащему врачу обратитесь при любой ране, не заживающей за неделю, и при покраснении, не исчезающем после смены положения. Срочно — при гнойном отделяемом, запахе, температуре и потемнении тканей: инфекция может перейти в сепсис.

Причина пролежней — длительное давление и сдвиг тканей, перекрывающие кровоток; риск многократно повышают общее состояние пациента и нарушения ухода.

Основные причины и факторы риска:

• неподвижность: лежачий режим, параличи, нарушения сознания;
• давление и сдвиг при неправильной технике перемещения пациента;
• влага: недержание мочи, пот, мацерация кожи;
• истощение, дефицит белка, анемия;
• обезвоживание;
• сахарный диабет и нарушения кровообращения;
• пожилой возраст с тонкой кожей;
• нарушения чувствительности после травм спинного мозга;
• медицинские устройства: маски ИВЛ, трубки, дренажи, гипс.

Ускоряют повреждение складки на постельном белье, крошки и складки одежды, избыточное мытьё с мылом и, наоборот, пересушивание кожи. Оценка риска по шкалам (например, Брейден) помогает выявить угрозу до появления первых пятен.

Оценкой и лечением занимаются хирург и медицинская сестра по уходу; задача обследования — определить стадию, оценить инфицирование и риски заживления.

Программа обследования:

• осмотр всего тела при каждом переворачивании, измерение раны и глубины;
• оценка риска пролежней по шкале Брейден или Нортон;
• фотодокументация раны для контроля динамики;
• общий анализ крови, белок и альбумин — оценка питания;
• глюкоза крови и HbA1c;
• посев отделяемого раны при признаках инфекции;
• УЗИ и МРТ мягких тканей при подозрении на глубокое распространение;
• оценка костей при глубоком процессе для исключения остеомиелита;
• консультация диетолога при истощении.

Дифференциальную диагностику проводят с диабетическими, венозными и артериальными язвами, опрелостями и язвами при васкулитах. Отличие пролежня — расположение над костным выступом и прямая связь с давлением и положением тела.

Основа лечения пролежней — устранение давления: без разгрузки никакие повязки не заживляют рану. Дальше терапия ведётся по стадии.

Базовое лечение:

• смена положения каждые 2 часа с графиком и картой переворотов;
• противопролежневые матрасы, подушки под пятки и крестец;
• уход за кожей: бережное мытьё, увлажнение, защитные цинковые средства при недержании;
• сухое чистое бельё без складок, впитывающее бельё;
• питание с достатком белка (1,2–1,5 г на кг веса) и жидкости, коррекция анемии;
• повязки по стадии: гидроколлоидные и пенные для влажных ран, альгинаты при обильном отделяемом;
• удаление омертвевших тканей — некрэктомия;
• системная антибактериальная терапия только при подтверждённой инфекции;
• обезболивание перед перевязками.

Хирургическое лечение — при глубоких стадиях:

• хирургическая обработка и некрэктомия;
• пластика лоскутами при обширных дефектах III–IV стадии;
• дренирование глубоких полостей и абсцессов.

Чего делать нельзя: обрабатывать рану зелёнкой и марганцовкой поверх некроза, сушить её спиртом, оставлять мокнущие повязки без смены, продолжать давление на очаг и кормить пациента без белка — рана при этом углубляется, несмотря на самые дорогие повязки.

Профилактика пролежней — главное направление: при дисциплинированном уходе она предотвращает болезнь полностью:

• смена положения каждые 2 часа днём и ночью по плану переворотов;
• противопролежневый матрас при высоком риске;
• подушки-валики под крестец, пятки и между коленями;
• осмотр кожи всей поверхности тела минимум раз в день;
• бережная гигиена, увлажнение кожи, защита от мочи и пота;
• сухое бельё без складок;
• белковое питание и достаточное количество жидкости;
• перемещение пациента через подъёмник или скользящие простыни без протаскивания;
• оценка риска по шкалам и обучение семьи.

У людей с нарушенной чувствительностью, например после травм спинного мозга, профилактика пожизненная: ежедневный осмотр кожи в зеркале и разгрузка при сидении каждые 15 минут.

Заживление пролежня — длительный процесс: поверхностные раны закрываются за 2–4 недели, язвы III–IV стадии заживают месяцами, а после пластики лоскутом требуется строгая разгрузка зоны 4–6 недель. После закрытия раны рубец остаётся тонким и уязвимым: эта зона требует защиты от давления всю жизнь, подушки и разгрузка сохраняются даже при активном режиме.

Восстановление включает продолжение белкового питания, контроль веса, лечебную физкультуру и постепенную активизацию, обучение пациента и семьи самоуходу. Для малоподвижных пациентов важны регулярные осмотры кожи и профилактические визиты к хирургу каждые 1–3 месяца. Прогноз зависит от стадии и общего состояния: поверхностные пролежни при качественном уходе заживают у большинства пациентов, глубокие требуют хирургии и дисциплины разгрузки.

Если у близкого человека появилось непроходящее покраснение или рана на крестце, пятке или ягодице — запишитесь на приём к хирургу. Врач определит стадию, назначит повязки и составит план разгрузки и питания, без которого раны не заживают.