Анемия при беременности

Во время беременности объём плазмы крови увеличивается примерно на 40-50%, а масса эритроцитов лишь на 20-30%: кровь «разбавляется», и концентрация гемоглобина закономерно снижается к концу второго триместра. Это физиологическая гемодилюция, и не каждое снижение требует лечения. Анемией беременных считается гемоглобин ниже 110 г/л (по рекомендациям ВОЗ), а ниже 70 г/л оценивается как тяжёлая форма.

Основная причина: железодефицит. Плод и плацента накапливают 300-500 мг железа за беременность, плюс потери с кровью в родах. Если запасы железа (депо) были низкими ещё до зачатия, к третьему триместру они истощаются, и развивается истинная железодефицитная анемия. Реже встречаются дефицит фолиевой кислоты и витамина B12, анемия на фоне хронических болезней и наследственные формы. Различить их помогает общий анализ крови с оценкой размера эритроцитов и биохимия, подробно об этом в общей статье об анемии и статье о железодефицитной анемии.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) анемия, осложняющая беременность, кодируется рубрикой O99.0, отдельные формы имеют свои коды. Ключевой принцип ведения: гемоглобин контролируется при постановке на учёт, во втором триместре и в третьем триместре, а ферритин исследуется при подозрении на дефицит железа даже при нормальном гемоглобине, поскольку латентный дефицит предшествует анемии.

Симптомы анемии у беременных неспецифичны и часто маскируются под обычные проявления беременности: усталость, сонливость, головокружение воспринимаются как «положено». Однако при внимательном отношении признаки можно заметить.

Характерные проявления:

• постоянная слабость, утомляемость, желание отдыхать днём;
• бледность кожи, слизистых, конъюнктив;
• головокружение, потемнение в глазах при вставании;
• одышка и сердцебиение при привычной нагрузке;
• ломкость ногтей, выпадение волос, сухость кожи;
• извращение вкуса: желание есть мел, лёд, нюхать бензин;
• заеды в углах рта, жжение языка;
• отёки, не соответствующие сроку и не связанные с гестозом;
• у плода по данным КТГ и УЗИ: признаки нарушения состояния.

Опасные признаки, требующие неотложного обращения: одышка в покое, обмороки, боль в груди, учащённое сердцебиение в покое, резко снизившаяся активность плода, кровянистые выделения. Тяжёлая анемия во время родов резко увеличивает риск массивного кровотечения и необходимости переливания.

Причины анемии при беременности связаны с повышенным расходом железа и исходным состоянием женщины.

Основные причины и факторы риска:

• низкие запасы железа до беременности: частые роды с интервалом менее 2 лет, обильные менструации, веганство, жёсткие диеты;
• многоплодная беременность: расход железа удваивается;
• ранний токсикоз с рвотой и плохим усвоением пищи;
• беременность в подростковом возрасте и после 35 лет;
• хронические заболевания пищеварения: гастрит, целиакия, состояния после операций на желудке;
• дефицит фолиевой кислоты, особенно при приёме противосудорожных препаратов;
• гемолитические анемии и наследственные формы (талассемия), важные для регионов со значительной распространённостью;
• кровотечения во время беременности: отслойка, предлежание плаценты;
• проживание в регионах с низким потреблением красного мяса.

Физиологическая гемодилюция сама по себе не является болезнью, но она снижает «запас прочности»: даже небольшая дополнительная кровопотеря в родах у анемичной женщины переносится значительно тяжелее.

Диагностика входит в стандарт ведения беременности и проводится акушером-гинекологом в женской консультации, при сложных формах вместе с гематологом.

Программа обследования:

• общий анализ крови при постановке на учёт, в 18-20 и 28-30 недель: гемоглобин, эритроциты, MCV, тромбоциты;
• ферритин сыворотки: ключевой маркёр запасов железа; снижение ниже 30 мкг/л при беременности означает дефицит даже при нормальном гемоглобине;
• при неясной картине: сывороточное железо, ОЖСС, витамин B12 и фолиевая кислота;
• при признаках гемолиза: билирубин, ЛДГ, проба Кумбса;
• при тяжёлой или рефрактерной анемии: консультация гематолога, исключение талассемии (электрофорез гемоглобина) особенно у женщин из групп риска;
• кал на скрытую кровь при подозрении на желудочно-кишечную кровопотерю;
• контроль состояния плода: КТГ, УЗИ с допплерометрией при среднетяжёлой и тяжёлой анемии.

Дифференциальную диагностику проводят между истинной железодефицитной анемией и разведением крови (гемодилюцией): при разведении ферритин нормальный, лечения железом не требуется. Отдельно исключаются анемия хронических заболеваний и наследственные формы, при которых железо не только не поможет, но и способно навредить при неуместном приёме.

Лечение назначает акушер-гинеколог, при тяжёлых формах вместе с гематологом. Цель: довести гемоглобин до безопасных значений и заполнить депо железа к родам.

Основные направления:

• препараты железа внутрь: стандартное лечение при лёгкой и среднетяжёлой анемии; курс не менее 2-3 месяцев с продолжением после нормализации гемоглобина для заполнения запасов; приём с витамином C, отдельно от чая, кофе и молочных продуктов; современная низкодозная схема через день переносится лучше ежедневной;
• внутривенное железо: при непереносимости таблеток, неэффективности, тяжёлой анемии в третьем триместре, когда времени мало; современные препараты безопасны во втором и третьем триместрах;
• фолиевая кислота: при доказанном дефиците и в составе комплексной терапии;
• витамин B12: при подтверждённом дефиците, инъекционно;
• переливание эритроцитарной массы: при тяжёлой анемии (гемоглобин ниже 70 г/л), симптомах декомпенсации, перед экстренным родоразрешением; решение принимается консилиумом с учётом рисков;
• коррекция питания как поддержка: красное мясо, печень 1-2 раза в неделю, гречка, бобовые, зелень; диета не заменяет препараты при уже развившейся анемии;
• при анемии на фоне хронических болезней: лечение основного заболевания вместе с профильным специалистом.

Контроль эффекта: прирост гемоглобина примерно на 10 г/л за 2-3 недели приёма. Отсутствие ответа требует пересмотра диагноза: нарушение всасывания, продолжающаяся кровопотеря, неверно определённая форма. Профилактический приём железа всем беременным без анализа не рекомендуется: решение принимает врач по данным ферритина и гемоглобина.

Профилактика анемии начинается до зачатия и продолжается всю беременность:

• планирование беременности с оценкой запасов железа: ферритин и гемоглобин желательно проверить заранее и восполнить дефицит до зачатия;
• интервал между родами не менее 2-2,5 лет: организм успевает восстановить запасы;
• рацион с достаточным количеством железа: красное мясо, печень, рыба, бобовые, гречка, зелень; витамин C с приёмами пищи;
• профилактический приём железа по назначению врача в группах риска: многоплодие, веганство, исходный низкий ферритин, частые роды;
• фолиевая кислота 400-800 мкг ежедневно с периода планирования до 12 недель беременности;
• лечение хронических заболеваний пищеварения до беременности;
• плановые анализы по графику ведения беременности, не пропуская контрольные точки второго и третьего триместров;
• отказ от самолечения «железными БАДами» без анализа: латентный избыток железа тоже вреден.

Партнёрам и близким полезно знать о признаках анемии: иногда именно окружающие первыми замечают выраженную бледность и нарастающую слабость будущей мамы.

После нормализации гемоглобина терапия железом продолжается ещё 2-3 месяца для заполнения депо, контроль ферритина выполняется после окончания курса. В родах анемичная женщина наблюдается особенно внимательно: оценивается кровопотеря, готовится план действий при кровотечении, при необходимости железо вводится внутривенно уже в послеродовом периоде.

Послеродовое восстановление при анемии занимает от 2-6 месяцев: к кровопотере родов добавляется расход железа с грудным молоком. Кормящим матерям продолжают препараты железа по назначению врача и следят за питанием; контрольный общий анализ крови выполняется через 4-6 недель после родов и далее по графику. При выраженной послеродовой анемии важна помощь с бытом: восстановление на фоне недосыпа идёт медленнее, а усталость от анемии часто принимают за «нормальную усталость мамы».

Прогноз при своевременной коррекции благоприятный: гемоглобин нормализуется, риски для матери и плода сводятся к минимуму, грудное вскармливание не противопоказано. Нелеченая анемия, напротив, ассоциирована с задержкой роста плода, повышенной частотой преждевременных родов, слабостью родовой деятельности, послеродовыми кровотечениями и послеродовой депрессией, что делает это «банальное» осложнение одним из самых важных для контроля при ведении беременности.

Если вы беременны и беспокоит постоянная слабость, бледность или головокружение, сообщите об этом своему акушеру-гинекологу и попросите проверить гемоглобин и ферритин. Ранняя коррекция защищает и маму, и малыша.