Анемия

Гемоглобин содержится в эритроцитах, красных клетках крови, и переносит кислород от лёгких к тканям. Норма гемоглобина у женщин около 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л; анемией считается снижение ниже этих значений. Чем быстрее развивается анемия и чем она глубже, тем заметнее симптомы: организм успевает адаптироваться к медленному снижению, поэтому лёгкая хроническая анемия может годами оставаться незамеченной.

По механизму выделяют три большие группы. Первая: нарушение образования эритроцитов из-за дефицита строительных материалов: железа, витамина B12, фолиевой кислоты, либо из-за поражения костного мозга. Вторая: повышенное разрушение эритроцитов, гемолитические анемии, в том числе наследственные (серповидноклеточная, талассемия). Третья: острая или хроническая кровопотеря: язвы, обильные менструации, геморрой, травмы. По цветовому показателю анемии делят на гипохромные (бледные мелкие эритроциты, типично для дефицита железа), нормохромные и гиперхромные (крупные эритроциты, типично для дефицита B12 и фолиевой кислоты).

На сайте есть отдельные подробные статьи о наиболее важных формах: железодефицитной анемии (самой частой), пернициозной B12-дефицитной, гемолитической, серповидноклеточной анемии и анемии при беременности. Эта статья даёт общую рамку: как врач подходит к любому пациенту с низким гемоглобином. В Международной классификации болезней (МКБ-10) анемии кодируются рубриками D50-D64 в зависимости от формы.

Симптомы анемии складываются из кислородного голодания тканей и компенсаторной перегрузки сердца и дыхания. Общая картина похожа при разных формах, но есть характерные особенности.

Общие проявления:

• слабость, утомляемость, снижение переносимости привычных нагрузок;
• бледность кожи и слизистых, у детей бледность ушных раковин;
• головокружение, потемнение в глазах при вставании, шум в ушах;
• одышка и сердцебиение при небольшой нагрузке;
• головные боли, снижение концентрации, сонливость;
• обмороки при глубокой анемии;
• частый пульс даже в покое при выраженном снижении.

Характерные признаки отдельных форм:

• дефицит железа: ломкие ногти с ложкообразной деформацией, выпадение волос, извращение вкуса (тяга к мелу, льду, сырому тесту), жжение языка, заеды;
• дефицит B12: жёлтый оттенок кожи, малиновый «лакированный» язык, онемение и покалывание в стопах, шаткость походки, нарушения памяти;
• гемолитические анемии: желтушность кожи и склер, увеличенная селезёнка, тёмная моча;
• кровопотеря: следы крови в стуле, обильные менструации, мелена.

Обратитесь к врачу при постоянной слабости и бледности, а срочно обследуйтесь при одышке в покое, обмороках, боли в груди, чёрном стуле, крови в моче или стуле и при быстром нарастании желтухи. Пожилым людям и пациентам с болезнями сердца анемия опаснее: кислородное голодание провоцирует приступы стенокардии и декомпенсацию.

Причины анемии удобно запоминать по формуле «не производится, теряется, разрушается».

Основные причины:

• дефицит железа: недостаточное поступление с пищей, нарушение всасывания (гастрит, целиакия, резекция желудка), хронические кровопотери; самая частая причина во всём мире;
• дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты: атрофический гастрит, веганство без добавок, болезни кишечника, беременность;
• кровотечения: язвенная болезнь, эрозивный гастрит, геморрой, обильные менструации, опухоли желудочно-кишечного тракта, частые донорства;
• хронические болезни почек (снижение выработки эритропоэтина), печени, гипотиреоз;
• воспалительные и онкологические заболевания: анемия хронических заболеваний;
• гемолиз: наследственные дефекты эритроцитов, аутоиммунное разрушение, дефекты клапанов протезов, малярия;
• поражение костного мозга: апластическая анемия, лейкозы, метастазы, химиотерапия;
• нарушение синтеза гемоглобина: талассемия, сидеробластные анемии;
• алиментарные причины у детей и подростков в периоды быстрого роста.

Факторы риска: женский пол (менструальные потери, беременность), веганство и жёсткие диеты, возраст старше 65 лет, хронические заболевания пищеварения, приём препаратов, повреждающих желудок (нестероидные противовоспалительные), семейная история гемолитических анемий.

Диагностикой анемии занимается терапевт, при сложных формах гематолог. Первый этап: подтвердить саму анемию и оценить её характер, второй: найти причину, от которой зависит всё лечение.

Программа обследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: уровень гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, средний объём эритроцитов (MCV), содержание гемоглобина в эритроците (MCH);
• ретикулоциты: молодые формы эритроцитов показывают, насколько костный мозг успевает восполнять потери;
• при подозрении на железодефицит: ферритин, сывороточное железо, ОЖСС, трансферрин;
• при подозрении на B12-дефицит: витамин B12, фолиевая кислота, гомоцистеин, метилмалоновая кислота;
• биохимия: креатинин, печёночные пробы, билирубин и ЛДГ (маркёры гемолиза), С-реактивный белок;
• кал на скрытую кровь, гастроскопия и колоноскопия: обязательный поиск источника кровопотери у мужчин и женщин после менопаузы с железодефицитом;
• при гемолизе: прямой антиглобулиновый тест (проба Кумбса), осмотическая резистентность эритроцитов, электрофорез гемоглобина;
• при неясной картине: трепанобиопсия костного мозга, консультация гематолога;
• УЗИ органов брюшной полости: печень, селезёнка.

Дифференциальная диагностика между формами принципиальна: назначение железа при B12-дефицитной анемии не решит проблему, а запоздалое введение B12 оставит необратимые неврологические дефекты. Именно поэтому «анемия» никогда не является финальным диагнозом: врач обязан указать форму и причину.

Лечение анемии направлено на причину: восполнить дефицит, остановить кровопотерю, подавить гемолиз или поддержать костный мозг. Сама по себе «капельница с кровью» или препараты без поиска причины проблему не решают.

Основные подходы по формам:

• железодефицитная анемия: препараты железа внутрь курсом не менее 3 месяцев (ещё 2-3 месяца после нормализации гемоглобина для заполнения депо), современные формы с хорошей переносимостью; внутривенное железо при непереносимости и нарушении всасывания; обязательный поиск и устранение источника потерь;
• B12-дефицитная анемия: инъекции цианокобаламина по схеме с последующей поддержкой, при диетических причинах добавки внутрь; контроль неврологических симптомов;
• фолиеводефицитная анемия: препараты фолиевой кислоты, обязательное исключение B12-дефицита перед началом терапии;
• анемия хронических заболеваний: лечение основного заболевания, при тяжёлом течении эритропоэтин и препараты железа по показаниям;
• гемолитические анемии: гормональная и иммуносупрессивная терапия при аутоиммунных формах, спленэктомия и новые таргетные препараты по показаниям, фолиевая кислота постоянно;
• апластическая анемия и лейкозы: лечение в гематологическом стационаре, иммуносупрессия, трансплантация костного мозга;
• переливание эритроцитарной массы: при тяжёлой анемии, острой кровопотере, перед операциями; критерии переливания строго регламентированы;
• диета как поддержка: красное мясо, печень, бобовые, зелень, витамин C улучшает всасывание железа, чай и кофе ухудшают.

Контроль эффективности: гемоглобин должен прирастать примерно на 10 г/л за 2-3 недели терапии железом; отсутствие ответа означает неверный диагноз, продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания и требует углублённого обследования, а не увеличения дозы.

Профилактика наиболее частых форм доступна каждому:

• достаточное поступление железа с питанием: красное мясо 2-3 раза в неделю, печень, гречка, бобовые; витамин C с тем же приёмом пищи, чай и кофе отдельно от еды;
• беременным: препараты железа и фолиевой кислоты по назначению врача с ранних сроков;
• веганам: обязательные добавки B12 и контроль анализов 1-2 раза в год;
• девушкам с обильными менструациями: контроль гемоглобина и ферритина ежегодно, лечение причины обильности;
• лечение заболеваний желудка и кишечника, регулярные осмотры после 45-50 лет с колоноскопией по показаниям;
• не принимать бесконтрольно обезболивающие из группы НПВС: они вызывают эрозии и кровотечения;
• детям и подросткам в периоды активного роста: сбалансированное питание и плановые анализы крови;
• при семейных гемолитических анемиях: медико-генетическое консультирование при планировании беременности.

Здоровому человеку без факторов риска рутинный ежегодный анализ крови с целью «найти анемию» не обязателен, но любое длительное необъяснимое недомогание является поводом для базового анализа.

После устранения причины и нормализации гемоглобина полное восстановление занимает от нескольких недель до нескольких месяцев: депо железа заполняется дольше, чем восстанавливается сам гемоглобин, поэтому курс лечения нельзя бросать при первом хорошем анализе. Контрольные анализы проводятся по графику врача: обычно через 2-4 недели, затем через 3 месяца после окончания курса.

В восстановительном периоде физические нагрузки расширяются постепенно: сердцу, привыкшему к кислородному голоданию, нужно время. При неврологических последствиях B12-дефицита восстановление может занять до полугода и требует наблюдения невролога. Пациентам с хроническими гемолитическими анемиями важно постоянное наблюдение гематолога, профилактика инфекций (при гемолизе опасны лихорадки) и контроль желчнокаменной болезни.

Прогноз зависит от причины: дефицитные анемии полностью излечимы при устранении источника потерь, анемии хронических заболеваний контролируются лечением основного процесса, наследственные формы требуют пожизненного наблюдения, но при современной терапии большинство пациентов живут полноценной жизнью. Опасность представляют запоздалые диагнозы: выраженная анемия у пожилого человека с больным сердцем и необнаруженный рак желудочно-кишечного тракта за «банальным» железодефицитом.

Если слабость, бледность и одышка держатся дольше пары недель, запишитесь к терапевту и сдайте общий анализ крови. Это простой тест, который либо успокоит, либо станет первым шагом к правильному диагнозу.