Лейкоз (лейкемия)

Лейкозы — клональные заболевания кроветворной ткани; МКБ-10: C95 — лейкоз неуточнённый, C91 — лимфоидные, C92 — миелоидные. Острые лейкозы (ОЛЛ и ОМЛ) состоят из бластов и требуют немедленного лечения; хронические (ХЛЛ и ХМЛ) могут годами течь медленно.

Хронический миелолейкоз связан с филадельфийской хромосомой и геном BCR-ABL — исторически первой мишенью таргетной онкотерапии (ингибиторы тирозинкиназы). Опухолевая инфильтрация поражает селезёнку, печень, лимфоузлы, а при остром лимфобластном лейкозе — оболочки мозга, поэтому в протоколы входит интратекальная терапия.

Отличия от похожих состояний: при инфекциях лейкоцитоз представлен зрелыми клетками (лейкемоидная реакция), при агранулоцитозе нет бластов, при лимфомах костный мозг может вовлекаться, но картина иная; окончательное разграничение даёт исследование костного мозга с иммунофенотипированием и цитогенетикой.

Симптомы отражают дефицит трёх ростков кроветворения и инфильтрацию органов.

Характерные проявления:

• слабость, бледность, одышка при нагрузке — анемия;
• кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, синяки без причины;
• мелкоточечные высыпания — петехии на голенях;
• лихорадка и частые инфекции, плохо отвечающие на антибиотики;
• увеличение лимфоузлов на шее, в подмышках, паху;
• боли в костях, у детей — хромота и отказ от ходьбы;
• увеличение селезёнки и печени — тяжесть в левом подреберье;
• похудание, ночная потливость;
• у мальчиков — увеличение яичек при остром лимфобластном лейкозе;

Обратитесь к гематологу при сочетании слабости, синяков и лихорадки, при стойких изменениях анализа крови. Срочно — при высокой лихорадке на фоне нейтропении, кровотечениях, признаках кровоизлияния в мозг: у пациентов с острым лейкозом это состояния, угрожающие жизни в считанные часы.

Конкретную причину у большинства пациентов установить не удаётся, но доказанные факторы риска существуют.

Основные причины и факторы риска:

• ионизирующее излучение — радиационные аварии, лучевая терапия;
• бензол и родственные растворители при профессиональном контакте;
• химиотерапия по поводу других опухолей — вторичные лейкозы через годы;
• наследственные синдромы: болезнь Дауна, анемия Фанкони, синдром Ли—Фраумени;
• вирусы: HTLV-1 (Т-клеточный лейкоз), вирус Эпштейна—Барр при отдельных формах;
• курение — фактор для острого миелоидного лейкоза;
• семейные случаи при хроническом лимфолейкозе;
• миелодиспластический синдром как предшественник;

Дебют ускоряют иммунодефицитные состояния и воздействие канцерогенов; при подозрительных симптомах затягивать анализ крови нельзя — на фоне бластного криза счёт идёт на дни.

Диагноз устанавливает онкогематолог; задачи — определить тип лейкоза по морфологии и генетике, оценить поражение органов и выбрать протокол.

Программа обследования:

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: бласты, цитопении;
• аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга;
• проточная цитофлуориметрия — иммунофенотип бластов;
• цитогенетика и молекулярные тесты: филадельфийская хромосома и BCR-ABL, мутации FLT3, NPM1;
• люмбальная пункция при остром лимфобластном лейкозе — поражение нервной системы;
• УЗИ и КТ живота — селезёнка, лимфоузлы;
• коагулограмма — особенно при промиелоцитарном лейкозе;
• HLA-типирование пациента и родственников при планировании трансплантации;
• биохимия крови: мочевая кислота, электролиты, функция почек и печени;

Дифференциальную диагностику проводят с вирусными инфекциями с цитопениями, апластической анемией, мегалобластной анемией, агранулоцитозом и метастазами солидных опухолей в костный мозг. Морфология и генетика костного мозга — окончательный арбитр: от них зависят протокол и прогноз.

Лечение проводится в специализированных гематологических отделениях по протоколам; выбор зависит от формы, риска и возраста.

Базовое лечение:

• полихимиотерапия по протоколам: индукция, консолидация, поддержание при острых лейкозах;
• ингибиторы тирозинкиназы при хроническом миелолейкозе — пожизненный приём таблеток с контролем BCR-ABL;
• при хроническом лимфолейкозе — наблюдение при медленном течении, терапия по показаниям;
• таргетные препараты при мутациях FLT3 и IDH при остром миелоидном лейкозе;
• аллогенная трансплантация стволовых клеток при высоком риске и рецидивах;
• CAR-T-терапия при рефрактерных формах;
• интратекальная химиотерапия и облучение нервной системы при ОЛЛ;
• поддержка: переливания, антибиотики при нейтропенической лихорадке, профилактика грибковых инфекций;

Чего делать нельзя: отказываться от протокольного лечения в пользу «натуральных методик»; пропускать курсы — рецидив после перерыва лечится труднее; контактировать с инфекциями без маски в период нейтропении; делать живые вакцины на фоне терапии.

Первичная профилактика ограничена, но доказанные меры снижают риск.

• исключение профессионального контакта с бензолом, защитные средства;
• контроль доз облучения при медицинских процедурах;
• отказ от курения;
• наблюдение гематолога при наследственных синдромах и после химиотерапии;
• контроль анализа крови при длительной необъяснимой цитопении;
• вакцинация против гепатита B и гриппа для снижения инфекционной нагрузки;

Пациентам после излечения важно соблюдать график контроля молекулярных маркеров: минимальная остаточная болезнь обнаруживается за месяцы до клинического рецидива, и ранняя коррекция терапии улучшает исход.

Между курсами и после их завершения реабилитация включает восстановление показателей крови, физическую активность по нарастающей, нутритивную поддержку, психологическую помощь. Возвращение к учёбе и работе происходит поэтапно; у детей важна педагогическая поддержка после длительных госпитализаций.

После трансплантации восстановление длится 6–12 месяцев: контроль реакции «трансплантат против хозяина», повторная вакцинация, профилактика инфекций. Наблюдение онкогематолога пожизненное с интервалами, сокращающимися по мере ремиссии.

Если анализ крови показывает необъяснимые цитопении или бласты, а самочувствие ухудшается слабостью и синяками — запишитесь на приём к онкогематологу. Исследование костного мозга сегодня занимает один день и открывает путь к протоколам, излечивающим большинство форм.