Серповидноклеточная анемия

Серповидноклеточная анемия вызвана точечной мутацией гена бета-глобина: в шестой позиции аминокислота глутамат заменена валином; МКБ-10 — D57. Гомозиготы (HbSS) болеют, гетерозиготы («серповидноклеточный признак») обычно здоровы, но их потомство может быть больным при браке с другим носителем.

Патогенез двоякий: вазоокклюзия серповидными клетками вызывает болевые кризы и инфаркты органов, а хронический гемолиз — анемию, желтуху, желчные камни и лёгочную гипертензию. Функциональная аспления делает детей уязвимыми к пневмококковым и другим капсульным инфекциям.

В России болезнь редка и встречается преимущественно у выходцев из малярийных регионов; важна настороженность при болях в животе и костях с анемией, инсультах у молодых и семейном анамнезе. Двойные гетерозиготы HbS с бета-талассемией или гемоглобином C болеют с разнообразной тяжестью.

Клиника складывается из кризов, хронического гемолиза и осложнений.

Характерные проявления:

• болевые кризы в костях, суставах, животе и пояснице;
• хроническая анемия: слабость, бледность, желтушность склер;
• у детей — болезненное опухание кистей и стоп (дактилит);
• частые пневмонии и менингиты из-за функциональной асплении;
• острый грудной синдром: боль в груди, лихорадка, инфильтраты на снимке;
• увеличение селезёнки с кризами секвестрации — резкая слабость и падение давления;
• задержка роста у детей;
• трофические язвы голеней;
• приапизм у мужчин и инсульты в детском возрасте;

Обратитесь к гематологу при семейном анамнезе и повторных болях с анемией. Срочно — при лихорадке, острой боли в груди, резкой бледности с увеличением живота у ребёнка (секвестрация селезёнки) и любых признаках инсульта: это состояния, требующие неотложной помощи.

Причина — единственная точечная мутация гена бета-глобина; всё разнообразие течения определяется наследованием и провокаторами.

Основные причины и факторы риска:

• мутация гена HBB — замена в шестой позиции цепи бета-глобина;
• аутосомно-рецессивное наследование: 25% риск при обоих родителях-носителях;
• происхождение из малярийных регионов — Африка, Средиземноморье, Ближний Восток, Индия;
• родственные браки, повышающие вероятность встречи двух носителей;
• двойные гетерозиготы с талассемией или гемоглобином C;
• эволюционная причина распространённости: носительство одного гена защищает от малярии;
• семейный анамнез болевых кризов;

Кризы провоцируют инфекции, обезвоживание, переохлаждение, физическое перенапряжение, полёты и высокогорье с гипоксией, стресс — знание личных триггеров позволяет заметно снизить частоту кризов.

Ведёт пациента гематолог; задачи — подтвердить диагноз, оценить тяжесть и риски для органов.

Программа обследования:

• общий анализ крови с ретикулоцитами — анемия с хорошей регенерацией;
• мазок крови: серповидные клетки, тельца Хауэлла—Жолли при асплении;
• электрофорез или ВЭЖХ гемоглобина — количественное определение HbS;
• генетическое тестирование гена HBB для пациента и семьи;
• неонатальный скрининг в регионах с высокой частотой;
• УЗИ брюшной полости — селезёнка, желчные камни;
• транскраниальная допплерография у детей — риск инсульта;
• ЭХО-кардиография — лёгочная гипертензия;
• контроль функции почек;

Дифференциальную диагностику проводят с другими гемоглобинопатиями, острым аппендицитом и остеомиелитом при кризе, малярией у приехавших из эндемичных регионов. Электрофорез гемоглобина — решающий метод: он отличает гомозиготную форму от носительства и двойных гетерозигот.

Цель терапии — предотвращение кризов и осложнений; полное излечение возможно трансплантацией и генными технологиями.

Базовое лечение:

• гидроксимочевина ежедневно — снижает частоту кризов и госпитализаций;
• фолиевая кислота постоянно;
• обезболивание кризов: от нестероидных противовоспалительных до опиоидов, гидратация;
• кислород при гипоксии;
• переливания эритроцитарной массы при тяжёлой анемии и остром грудном синдроме;
• регулярные обменные трансфузии у детей с высоким риском инсульта по данным допплерографии;
• вакцинация против пневмококка, менингококка, гемофильной палочки и гриппа, пенициллинопрофилактика в детстве;
• лечение осложнений: холецистэктомия при камнях, ортопедическая помощь при некрозе бедра;
• трансплантация костного мозга и генные терапии — варианты излечения;

Чего делать нельзя: терпеть криз дома без гидратации и обезболивания; отказываться от гидроксимочевины — это не «химия на всякий случай», а препарат, меняющий течение болезни; допускать обезвоживание в жару; летать без обсуждения с врачом при тяжёлой форме.

Профилактика строится на генетическом консультировании и предупреждении кризов.

• медико-генетическое консультирование носителей и пар из эндемичных регионов;
• пренатальная диагностика при обоих родителях-носителях;
• неонатальный скрининг для раннего старта профилактики;
• гидратация, избегание переохлаждений и перенапряжения;
• вакцинация и своевременное лечение инфекций;
• информирование школы и тренеров о диагнозе;

Пациентам с установленным диагнозом важно вести личный план профилактики: контроль питьевого режима, прививки по графику, обсуждение любых операций и анестезий с гематологом заранее.

После кризов восстановление включает восполнение жидкости, дозированную физическую активность, работу с болью. При некрозе головки бедра — ортопедическая реабилитация, при разрушении сустава — эндопротезирование с трансфузионной подготовкой.

Постоянное наблюдение включает транскраниальную допплерографию у детей, контроль лёгочной гипертензии и функции почек, психологическую поддержку при хронической боли. Планирование беременности ведётся совместно с гематологом — беременность увеличивает частоту кризов и требует особого контроля.

Если в вашей семье есть носители серповидноклеточного гемоглобина или у ребёнка повторяются боли в костях с анемией — запишитесь на приём к гематологу. Электрофорез гемоглобина уточнит форму, а современная профилактика заметно снижает частоту кризов.