Тромбофилия

Тромбофилия — склонность к тромбозам вследствие нарушений гемостаза; МКБ-10 — D68.5, антифосфолипидный синдром выделяется отдельной рубрикой D68.6. Наследственные формы: мутация фактора V Лейден (самая частая — 3–7% европейцев), протромбиновая мутация G20210A, дефицит антитромбина (наиболее тромбогенный), дефицит белков C и S, гипергомоцистеинемия.

Приобретённые причины: антифосфолипидный синдром, миелопролиферативные заболевания, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, онкологические болезни, гормональные препараты с эстрогенами.

Клинические показания к обследованию: венозный тромбоэмболизм в возрасте до 45–50 лет без очевидной причины, рецидивирующие тромбозы, тромбозы необычных локализаций, семейные случаи, повторные потери беременности и тяжёлые осложнения беременности. Массовый скрининг здоровых людей не проводится — генетический результат без клинических событий мало меняет тактику.

Сама тромбофилия обычно бессимптомна; проявления определяются возникшими тромбозами.

Характерные проявления:

• тромбоз глубоких вен: отёк, распирающая боль, покраснение одной ноги;
• тромбоэмболия лёгочной артерии: внезапная одышка, боль в груди, кровохарканье;
• тромбозы необычных локализаций — мезентериальных и печёночных вен, синусов мозга;
• боль в животе при мезентериальном тромбозе;
• головные боли и нарушения зрения при тромбозе синусов;
• повторные потери беременности, преэклампсия, задержка роста плода;
• сетчатое ливедо и тромбозы при антифосфолипидном синдроме;
• мигрени и когнитивные жалобы при АФС;
• кожный некроз при старте варфарина при дефиците белка C;

Обратитесь к гематологу или флебологу при тромбозе до 50 лет, повторных эпизодах, привычном невынашивании и семейных тромбозах. Срочно — при признаках тромбоэмболии лёгочной артерии и одностороннем отёке ноги: это неотложные состояния.

Причины делятся на унаследованные дефекты и приобретённые состояния; риск реализуется при их сочетании с внешними провокаторами.

Основные причины и факторы риска:

• мутация фактора V Лейден — устойчивость к активированному белку C;
• протромбиновая мутация G20210A — повышенный уровень протромбина;
• дефицит антитромбина III;
• дефицит белка C и белка S;
• гипергомоцистеинемия — мутации MTHFR плюс дефицит фолатов;
• антифосфолипидный синдром с антителами к фосфолипидам;
• миелопролиферативные заболевания и пароксизмальная ночная гемоглобинурия;
• приём эстрогенных контрацептивов и заместительной терапии;
• беременность, операции, иммобилизация, ожирение, онкология;

Опаснее всего сочетания: «двойные гетерозиготы» с двумя мутациями или мутация плюс антифосфолипидные антитела создают кратно больший риск — поэтому интерпретируется совокупность данных, а не отдельная строчка генетического отчёта.

Ведут пациента гематолог и флеболог; задачи — оценить тромботический риск, подтвердить конкретную форму и исключить состояния, искажающие анализы.

Программа обследования:

• подробный анамнез тромбозов у пациента и родственников;
• УЗИ дуплексное сканирование вен нижних конечностей;
• КТ-ангиография лёгочных артерий при подозрении на эмболию;
• D-димер — вспомогательный скрининговый маркер;
• генетическое тестирование фактора V Лейден и протромбиновой мутации по показаниям;
• активность антитромбина, белков C и S — вне острого тромбоза и вне антикоагулянтов;
• антифосфолипидные антитела: волчаночный антикоагулянт, антикардиолипин, анти-бета2-гликопротеин-I — двукратно с интервалом 12 недель;
• гомоцистеин;
• обследование перед беременностью при отягощённом анамнезе;

Дифференциальную диагностику проводят с обычным спровоцированным тромбозом без тромбофилии, синдромом Бадда—Киари другой природы, привычным невынашиванием иммунного и анатомического генеза. Важно: анализы белков на фоне антикоагулянтов и в остром периоде недостоверны — тестирование планируется заранее.

Терапия строится из антикоагулянтов по ситуации и профилактики в моменты повышенного риска.

Консервативное лечение:

• острый тромбоз — низкомолекулярные гепарины с переходом на прямые оральные антикоагулянты или варфарин минимум на 3–6 месяцев;
• длительная, иногда пожизненная терапия при тяжёлых формах — дефиците антитромбина, антифосфолипидном синдроме, повторных эпизодах;
• при АФС — предпочтение варфарину или гепаринам, прямые оральные антикоагулянты — с осторожностью;
• беременность с тромбофилией и отягощённым анамнезом — профилактические низкомолекулярные гепарины;
• временная профилактика перед операциями и дальними перелётами: компрессия, при показаниях — гепарины;
• отказ от эстрогенных контрацептивов при выявленных мутациях;
• снижение гомоцистеина фолиевой кислотой и витаминами группы B;
• компрессионный трикотаж при посттромботическом синдроме;

Чего делать нельзя: сдавать анализы на белки C, S и антитромбин на фоне антикоагулянтов и острого тромбоза; самостоятельно отменять антикоагулянты перед операцией; принимать комбинированные оральные контрацептивы при известной мутации фактора V Лейден; игнорировать профилактику при дальних перелётах.

При известной тромбофилии профилактика превращается в набор конкретных правил.

• предупреждение всех врачей о диагнозе перед операциями;
• ранняя активизация после операций, компрессионный трикотаж в перелётах длиннее четырёх часов;
• достаточная гидратация, особенно в жару и в полёте;
• контроль массы тела, регулярная активность;
• безэстрогенная контрацепция при мутациях;
• планирование беременности заранее с гематологом и акушером;
• скрининг родственников при семейных мутациях;
• отказ от курения;

Пациентам на длительных антикоагулянтах важен ежегодный контроль крови и пересмотр показаний: часть форм допускает ограниченную по времени терапию после первого эпизода, и решение обсуждается с гематологом, а не принимается самостоятельно.

После тромбоза реабилитация направлена на предотвращение посттромботического синдрома: дозированная ходьба, ЛФК для голени и бедра, компрессионный трикотаж подобранного класса, контроль веса. УЗИ вен повторяется через 3–6 месяцев для оценки реканализации.

Долгосрочный план — ежегодный контроль на антикоагулянтах, обучение распознаванию симптомов тромбоза и эмболии, планирование беременности с совместным ведением гематолога и акушера.

Если тромбоз случился до 50 лет, эпизоды повторяются, а в семье были тромбозы или выкидыши — запишитесь на приём к гематологу. Панель обследования на тромбофилию определит риск и конкретный план профилактики.