Аденома щитовидной железы

Щитовидная железа имеет форму бабочки и лежит на передней поверхности шеи, вырабатывая гормоны тироксин и трийодтиронин, которые управляют скоростью обмена веществ. Аденома формируется, когда одна клетка железы начинает делиться быстрее остальных и образует ограниченный узел с капсулой; окружающая ткань железы при этом остаётся нормальной.

Различают нетоксическую аденому, которая не влияет на выработку гормонов (большинство случаев), и токсическую, клетки которой работают автономно, не подчиняясь контролю гипофиза, и накачивают организм избытком гормонов. Токсическая аденома может давать сначала субклинический, а затем и развернутый тиреотоксикоз. В Международной классификации болезней (МКБ-10) доброкачественная опухоль щитовидной железы кодируется рубрикой D34, а тиреотоксикоз из-за токсического узла рубрикой E05.1.

Важный контекст: узлы в щитовидной железе находят при УЗИ у 30-50% взрослых, и лишь небольшая доля из них оказывается раком. Задача обследования: отличить доброкачественную аденому от карциномы и решить, мешает ли узел работе организма. В регионах с лёгким дефицитом йода, включая Северо-Запад России, узловые образования встречаются чаще, поэтому тема особенно актуальна для жителей Санкт-Петербурга и области.

Нетоксическая аденома годами протекает бессимптомно. Её обнаруживают при профилактическом УЗИ или как гладкий подвижный узелок на передней поверхности шеи, обычно безболезненный. Жалобы появляются при крупных размерах (сдавление) или при гормональной активности.

Признаки токсической аденомы (тиреотоксикоз):

• сердцебиение, перебои ритма, особенно у пожилых; учащённый пульс в покое;
• снижение веса при сохранном или повышенном аппетите;
• дрожь в руках, потливость, чувство жара, непереносимость тепла;
• тревожность, раздражительность, нарушения сна;
• усталость и мышечная слабость, особенно в плечевом поясе;
• учащённый стул;
• у женщин нарушение цикла, у мужчин снижение либидо;
• слезящиеся глаза и светобоязнь (лёгкая степень).

Признаки крупной аденомы: ощущение кома в горле, затруднение глотания, охриплость голоса, чувство нехватки воздуха в положении лёжа, видимый косметический дефект на шее.

Поводом для срочного визита к врачу служат: эпизод нарушения ритма сердца, прогрессирующая потеря веса, нарастающая слабость с лихорадкой и болью в области узла (риск кровоизлияния в узел), а также быстрый рост узла и его плотная неподвижная консистенция.

Аденома развивается вследствие соматической мутации в клетке железы: потомство этой клетки получает преимущество в росте (а при токсической аденоме и в синтезе гормонов) и образует узел. Что именно запускает мутацию в каждом случае, установить обычно невозможно, но известны способствующие факторы.

Основные факторы риска:

• дефицит йода в пище и воде: стимулирует компенсаторный рост ткани железы;
• облучение области шеи, особенно в детском возрасте;
• женский пол и возраст 30-60 лет (женщины болеют в 3-5 раз чаще);
• хроническая стимуляция тиреотропным гормоном гипофиза при некоторых заболеваниях;
• наследственность: семейные случаи узлового зоба, редкие синдромы (Кауден, Карни);
• курение и хронический стресс обсуждаются как дополнительные факторы токсического зоба.

Отдельно подчеркнём: аденома является доброкачественной опухолью, и переход типичной фолликулярной аденомы в рак случается крайне редко. Основная настороженность врачей связана не с самим наличием узла, а с необходимостью исключить карциному в начале наблюдения.

Обследование при узле щитовидной железы проводит эндокринолог. Современный алгоритм строится вокруг трёх вопросов: не изменён ли гормональный фон, как узел выглядит на УЗИ и что показала тонкоигольная биопсия при её необходимости.

Программа обследования:

• тиреотропный гормон (ТТГ) крови: первый анализ при любом узле; при сниженном ТТГ выполняется сцинтиграфия, которая выявляет «горячий» автономно работающий узел;
• свободные Т4 и Т3 при изменённом ТТГ, антитела к рецептору ТТГ для дифференциальной диагностики с болезнью Грейвса;
• УЗИ щитовидной железы с оценкой размеров, структуры, эхогенности, контуров узла и лимфоузлов шеи; категории риска по международной системе TI-RADS;
• тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ для узлов от 1 см и при подозрительных УЗИ-признаках; результат трактуется по классификации Бетесда;
• сцинтиграфия с технецием при сниженном ТТГ: «горячий» узел подтверждает токсическую аденому;
• кальцитонин крови при семейной истории рака щитовидной железы или подозрительных данных;
• непрямая ларингоскопия (оценка голосовых связок) перед операцией при крупных узлах и охриплости.

Дифференциальную диагностику проводят с узловым зобом, кистой, карциномой щитовидной железы и болезнью Грейвса при тиреотоксикозе. Доброкачественный цитологический результат в сочетании с типичной УЗИ-картиной позволяет спокойно наблюдать узел без операции.

Тактика зависит от функциональной активности аденомы, её размера и результатов биопсии. Небольшая нетоксическая аденома с доброкачественной цитологией лечению не подлежит: показано наблюдение с УЗИ-контролем через 6-12 месяцев и далее ежегодно, если узел стабилен.

Основные направления лечения:

• при токсической аденоме с выраженным тиреотоксикозом сначала тиреостатики (тиамазол) для нормализации гормонов, затем радикальное лечение;
• радиойодтерапия I-131: амбулаторный метод выбора при токсической аденоме у большинства пациентов; узел получает концентрированную дозу радиации и со временем «выключается»;
• хирургическое лечение (удаление доли с узлом, гемитиреоидэктомия): при крупных и сдавливающих аденомах, подозрительной цитологии, загрудинном расположении, отказе от радиойода; операция безопасна и широко выполняется в эндокринных отделениях;
• малоинвазивные методы (лазерная термоаблация, этаноловая склеротерапия) в отдельных центрах для отдельных категорий пациентов с отказом от операции;
• при выявлении рака по биопсии план лечения меняется в соответствии с онкологическим протоколом.

Устаревшим считается массовое назначение левотироксина для «рассасывания» узлов: исследования не подтвердили эффективность такой супрессивной терапии, а избыток гормона вредит сердцу и костям. Витаминно-минеральные комплексы с йодом при уже существующей аденоме не лечат её и назначаются только врачом по показаниям.

Специфической профилактики аденомы щитовидной железы нет, однако доказанно снижает риск узлового зоба в целом достаточное поступление йода:

• использование йодированной соли в домашнем питании (это особенно важно в регионах с мягким дефицитом йода, таких как Северо-Запад России);
• при беременности и грудном вскармливании: йодсодержащие препараты в дозах, рекомендованных врачом, поскольку потребность растёт;
• сбалансированное питание с морской рыбой, морепродуктами, молочными продуктами;
• избегать необоснованного облучения области шеи, особенно у детей;
• отказ от курения;
• профилактическое УЗИ щитовидной железы раз в 1-2 года при семейной истории узлового зоба и после облучения шеи в анамнезе;
• при уже выявленном доброкачественном узле: не пропускать контрольные УЗИ и наблюдение эндокринолога.

Здоровому человеку без факторов риска специально «проверять щитовидку» не нужно; показанием к обследованию служат жалобы, пальпируемый узел или факторы риска из списка выше.

После гемитиреоидэктомии восстановление занимает 1-2 недели: снимаются ограничения по нагрузкам через 3-4 недели, рубец на шее со временем становится малозаметным. Через 6-8 недель после операции контролируется ТТГ: оставшаяся доля у большинства людей полностью обеспечивает организм гормонами; при недостаточности её функции назначается левотироксин в компенсирующей дозе, что означает обычную жизнь с одной таблеткой утром.

После радиойодтерапии токсической аденомы узел уменьшается в течение нескольких месяцев, тиреотоксикоз постепенно угасает. Контроль ТТГ проводится через 2-3 месяца и далее по графику врача; у части пациентов со временем развивается снижение функции железы, требующее заместительной терапии, поэтому наблюдение продолжается.

Симптомы тиреотоксикоза (сердцебиение, дрожь, потеря веса) уходят за 1-3 месяца после нормализации гормонов. Прогноз при аденоме щитовидной железы благоприятный: болезнь либо безопасно наблюдается, либо излечивается радикально, а качество жизни после лечения не страдает. Пациентам с узлами в наблюдении достаточно ежегодного УЗИ и осмотра эндокринолога.

Если на шее прощупывается узелок, появились сердцебиение и потеря веса при хорошем аппетите или УЗИ выявило образование в щитовидной железе, запишитесь на приём к эндокринологу. Стандартное обследование занимает немного времени и точно определяет тактику: наблюдение, радиойод или операция.