Агалактия

В норме молозиво вырабатывается уже во время беременности, а «приход» переходного молока (запуск лактогенеза) происходит на 2-4 сутки после родов: грудь становится наполненной, горячей, прибывает молоко. При агалактии этого не происходит: молоко не появляется вовсе или исчезает в первые дни и недели, оставаясь на уровне нескольких капель.

Различают истинную (первичную) и вторичную агалактию. Истинная связана с органическими причинами: недостаточным развитием железистой ткани груди, тяжёлыми эндокринными нарушениями, например синдромом Шихана (послеродовым некрозом гипофиза после массивной кровопотери), последствиями операций на молочных железах. Она встречается не более чем у 2-3% родивших женщин. Вторичная агалактия, то есть угасание лактации из-за редких кормлений, докорма смесью, стресса или лекарств, распространена значительно шире и потенциально обратима.

Отдельно от агалактии стоит гипогалактия: состояние, при которого молока вырабатывается мало, но оно есть. В Международной классификации болезней (МКБ-10) нарушения лактации входят в рубрику O92, агалактия кодируется подрубрикой O92.3. Для ребёнка первых месяцев жизни агалактия означает необходимость донорского молока или адаптированной смеси, поэтому задача родителей и врачей: быстро оценить ситуацию и подобрать безопасную схему докорма, параллельно пытаясь восстановить грудное вскармливание.

Главный признак агалактии: молоко не приходит к 3-5 суткам после родов. Грудь остаётся мягкой и безболезненной, нет типичного наполнения и приливов, при сцеживании выделяются лишь капли молозива либо ничего. Если лактация сначала была, а затем пропала, женщина замечает, что грудь перестала наполняться, ребёнок стал беспокойным и требует грудь значительно чаще.

Признаки нехватки молока у ребёнка:

• потеря веса более 7-10% от массы при рождении в первую неделю;
• редкое мочеиспускание: менее 6 мокрых пелёнок в сутки после пятого дня жизни;
• сухость слизистых, вялость, сонливость, западение большого родничка;
• беспокойство, долгие «висения» у груди, отказ от сна;
• малохарактерный стул или его отсутствие в первые дни;
• снижение темпа прибавки веса при контрольных взвешиваниях.

У матери помимо отсутствия молока могут быть признаки гормональных нарушений: отсутствие молозива ещё во время беременности, выраженная слабость, низкое давление, отсутствие лактации после предыдущих родов, нарушения менструального цикла до беременности, чрезмерная кровопотеря в родах. Сочетание этих признаков требует обследования у гинеколога-эндокринолога.

Причина истинной агалактии: физиологическая неспособность железистой ткани вырабатывать молоко или гормональная несостоятельность оси «гипофиз-яичники-молочная железа». Вторичная агалактия развивается, когда стимуляция груди недостаточна или подавлена.

Основные причины и факторы риска:

• недоразвитие железистой ткани груди, тубулярная форма молочных желёз, асимметрия с выраженной гипоплазией;
• синдром Шихана после массивного кровотечения в родах, тяжёлый гестоз;
• задержка долек плаценты (поддерживает высокий уровень прогестерона и блокирует лактогенез);
• гипотиреоз, гиперпролактинемия до беременности, синдром поликистозных яичников, операции на гипофизе;
• операции на молочных железах, особенно с иссечением ткани и повреждением протоков (редукционная маммопластика);
• редкие кормления (реже 8 раз в сутки), отсутствие ночных прикладываний, кормление по часам;
• ранний докорм смесью и пустышка, «запутывание» сосков, неправильный захват;
• приём эстрогенсодержащих контрацептивов, некоторых сосудосуживающих и гормональных препаратов;
• хронический стресс, недосып, жёсткие диеты и быстрое похудение, обезвоживание, курение;
• разлучение матери и ребёнка после родов, позднее первое прикладывание.

Чаще всего лактация угасает не из-за одной причины, а из-за их сочетания: редкие кормления плюс докорм плюс усталость. Такой сценарий обратим при правильной организации кормления.

Оценкой ситуации занимается акушер-гинеколог совместно с педиатром и консультантом по грудному вскармливанию. Первый шаг: сбор анамнеза (течение беременности и родов, кровопотеря, операции на груди, лекарства, как организовано кормление) и осмотр молочных желёз: оценка развития железистой ткани, состояния сосков, ареол, послеоперационных рубцов.

Дальнейшая диагностика строится по ситуации:

• наблюдение за ребёнком: контрольные взвешивания до и после кормления, подсчёт мочеиспусканий, оценка прибавок веса по центильным таблицам;
• тест на «приход молока»: наблюдение за наполнением груди на 3-5 сутки;
• при подозрении на гормональные причины: пролактин, ТТГ, свободный тироксин, кортизол утром, по показаниям консультация эндокринолога;
• при подозрении на задержку плацентарной ткани: УЗИ матки, контроль ХГЧ;
• при признаках синдрома Шихана (кровопотеря, слабость, отсутствие лактации и менструаций): расширенная гормональная панель гипофиза и консилиум;
• оценка эффективности сосания: осмотр захвата груди, уздечки языка у ребёнка.

Важно отличать истинную агалактию от мнимой нехватки молока: при распространённых «молочных кризах» в 3 и 6 недель молока на самом деле достаточно, просто ребёнок временно чаще просит грудь. Поэтому решения о докорме принимаются по объективным показателям ребёнка, а не по ощущениям матери.

Тактика зависит от типа агалактии. При вторичной агалактии главная задача: восстановить частую и полноценную стимуляцию груди; при истинной: обеспечить ребёнку адекватное питание и лечить причинное заболевание.

Основные направления:

• кормление по требованию 8-12 раз в сутки с обязательными ночными прикладываниями (ночью вырабатывается больше пролактина);
• правильный захват груди, смена груди за кормление, метод «сжатия груди» для активного сосания;
• двойное сцеживание молокоотсосом после кормлений или при разлуке с ребёнком, 8 раз в сутки, включая ночь;
• контакт «кожа к коже», совместное пребывание, спокойная обстановка;
• достаточное питьё и питание (плюс около 500 ккал к обычному рациону), отдых, помощь близких;
• отмена препаратов, подавляющих лактацию: эстрогенсодержащих контрацептивов (по согласованию с гинекологом заменяются на прогестиновые), сосудосуживающих капель;
• по назначению врача: метоклопрамид или домперидон как средства, усиливающие выработку молока, при эндокринных причинах коррекция гормонального фона;
• при задержке плацентарной ткани: её удаление и контроль УЗИ;
• докорм адаптированной смесью или донорским молоком в объёме, рассчитанном педиатром, предпочтительно из ложечки, шприца или системы докорма у груди, чтобы не разрушать захват;
• при истинной агалактии: перевод ребёнка на смесь или донорское молоко без попыток «голодного» кормления грудью.

Релактация, то есть возвращение молока после перерыва, возможна даже спустя недели: процесс занимает от 1-2 недель до месяца и требует терпения и поддержки консультанта. Критерий успеха: не ощущения в груди, а прибавки веса и самочувствие ребёнка.

Профилактика агалактии начинается ещё в роддоме и сводится к правильному запуску и поддержке лактации:

• первое прикладывание к груди в первый час жизни, контакт «кожа к коже» сразу после родов;
• кормление по требованию с первых суток, включая ночь, без строгих интервалов;
• отказ от докорма смесью и допаивания водой без медицинских показаний;
• правильный захват груди и поза кормления, обработка трещин при их появлении;
• совместное пребывание матери и ребёнка, поддержка близких, отдых и питание;
• контрацепция после родов без эстрогенов (мини-пили, презервативы, по согласованию с врачом);
• лечение хронических заболеваний (щитовидной железы, анемии) до и во время беременности;
• осторожность с молокоотсосом и сцеживанием «про запас» без нужды в первые дни, чтобы не заработать лактостаз;
• профилактика массивной кровопотери в родах: грамотное ведение родов и своевременное лечение анемии беременности.

Женщинам с операциями на груди в анамнезе и эндокринными заболеваниями полезно ещё до родов проконсультироваться с консультантом по грудному вскармливанию и составить индивидуальный план старта лактации.

При восстановлении лактации прогресс оценивают еженедельно по объективным признакам: мочеиспусканиям ребёнка (6 и более в сутки), прибавкам веса, всё более редкой необходимости в докорме. Смесь убирают постепенно, по 20-30 мл за несколько дней, под контролем педиатра. Если вернуться к полному грудному вскармливанию не удалось, переходят на стабильную схему смешанного или искусственного вскармливания: подбирают адаптированную смесь, контролируют прибавки веса и развитие ребёнка.

Женщине в этой ситуации важна психологическая поддержка: чувство вины за «неудавшееся» кормление переживают многие, при стойкой подавленности стоит обратиться к психологу. При выявленном синдроме Шихана и других гормональных причинах наблюдение у эндокринолога и заместительная терапия становятся постоянными, а вопрос лактации решается на следующий раз индивидуально.

Прогноз для ребёнка при правильно организованном вскармливании благоприятный вне зависимости от объёма грудного молока: современные смеси обеспечивают рост и развитие, а эмоциональная связь с ребёнком формируется не только через кормление грудью. При вторичной агалактии прогноз по восстановлению лактации хороший при настойчивой и правильной стимуляции груди.

Если молоко не пришло к третьим-пятым суткам после родов или внезапно пропало, запишитесь на приём к акушеру-гинекологу и консультанту по грудному вскармливанию. Чем раньше оценена ситуация, тем выше шансы быстро восстановить кормление и не навредить ребёнку.