Андростерома

Кора надпочечников вырабатывает не только кортизол и альдостерон, но и андрогены: мужские половые гормоны, которые в женском организме в норме отвечают за рост волос в подмышечных областях и на лобке и поддерживают либидо. Андростерома это опухоль из клеток, которые производят андрогены в избытке и автономно, не подчиняясь регуляции гипофиза. В большинстве случаев это доброкачественная аденома, однако среди всех гормонально активных опухолей надпочечников доля злокачественных именно у андрогенпродуцирующих форм выше, поэтому каждая обнаруженная опухоль требует серьёзного отношения.

Проявления зависят от пола и возраста. У женщин развивается вирилизация: комплекс мужских признаков от усиленного оволосения до изменения голоса. У девочек до полового созревания андростерома вызывает преждевременное псевдополовое развитие: рост волос на лобке, ускорение роста и развитие мышц без увеличения яичников (они остаются «детскими», что отличает надпочечниковую природу от истинного раннего полового созревания). У мужчин явных симптомов обычно нет: опухоль выявляется случайно при обследовании по другому поводу или при крупных размерах.

Андростерома входит в группу андрогенпродуцирующих опухолей надпочечников и является редкой разновидностью гормонально активных аденом, которые подробно рассмотрены в отдельной статье об аденоме надпочечников. Принципиальное отличие: из-за риска злокачественности при вирилизирующих опухолях врач настроен более активно: обследование быстрее, порог для операции ниже. В Международной классификации болезней (МКБ-10) доброкачественная опухоль надпочечника кодируется рубрикой D35.0, избыточная продукция андрогенов у женщин рубрикой E28.1 (гиперандрогения).

У женщин клиника развивается быстро, за месяцы, и заметна окружающим:

• огрубение и снижение голоса: ранний и тревожный признак, часто необратимый;
• рост жёстких тёмных волос на лице (борода и усы), груди, животе по мужскому типу;
• выпадение волос на голове по мужскому типу (облысение висков и темени);
• акне, жирность кожи;
• увеличение мышечной массы и перераспределение жира по мужскому типу;
• исчезновение менструаций, атрофия молочных желёз;
• увеличение клитора (клиторомегалия);
• снижение либидо «по женскому типу» при общей маскулинизации.

У девочек до полового созревания: ускоренный рост, оволосение лобка и подмышек, акне, огрубение голоса, увеличение клитора при сохранении детских яичников и отсутствии менструаций. У мальчиков: преждевременное развитие половых признаков, ускоренный рост, мышечная масса, акне при «детских» яичках.

У мужчин явных жалоб обычно нет: небольшое усиление оволосения или акне незаметно на фоне естественного андрогенного фона. Опухоль выявляется случайно.

Срочно обследуйтесь при быстром (в течение недель-месяцев) огрубении голоса у женщины или девочки: это всегда повод для экстренного гормонального обследования, независимо от подозрений на причину. Чем дольше действует избыток андрогенов, тем больше изменений становится необратимым, особенно изменение голоса и клиторомегалия.

Причина андростеромы: соматическая мутация в клетке коры надпочечника, из-за которой она начинает автономно и в избытке синтезировать андрогены (дегидроэпиандростерон, андростендион, тестостерон). Что запускает мутацию, в большинстве случаев неизвестно.

Факторы риска и связанные состояния:

• возраст: опухоли чаще выявляются у женщин репродуктивного возраста и у детей, хотя возможны в любом возрасте;
• врождённая гиперплазия коры надпочечников (врождённая дисфункция коры) в анамнезе: контроль гормональной терапии у таких пациентов обязателен, поскольку «плохо контролируемая» форма имитирует и маскирует опухолевый рост;
• наследственные синдромы: комплекс Карни, синдром Ли-Фраумени повышают риск опухолей надпочечников, включая андрогенпродуцирующие;
• семейная история опухолей надпочечников, щитовидной железы, поджелудочной железы;
• при злокачественных формах: быстрый рост, крупные размеры (>6 см), сочетание с избытком кортизола.

Важно отличать андростерому от других причин гиперандрогении: синдрома поликистозных яичников (наиболее частая причина, при нём гормоны яичников, а не надпочечников, и течение медленное), врождённой гиперплазии коры надпочечников, приёма анаболических стероидов и опухолей яичников. Именно эта дифференциальная диагностика и составляет суть обследования.

Обследование проводит эндокринолог, при подтверждении опухоли подключаются хирург и, при подозрении на злокачественность, онколог. Логика диагностики двухступенчатая: подтвердить, что источник избытка андрогенов именно надпочечник, а затем оценить характер опухоли.

Программа обследования:

• гормональная панель крови: ДГЭА-С (основной маркёр надпочечникового андрогенного избытка, при андростероме резко повышен), андростендион, общий и свободный тестостерон, 17-ОН-прогестерон (исключение врождённой гиперплазии), при сочетанных формах кортизол и альдостерон;
• малая дексаметазоновая проба: при андростероме подавления секреции не происходит, при гиперплазии уровень снижается;
• КТ надпочечников: метод выбора; оцениваются размер, плотность, контуры, однородность; признаки злокачественности: неровные контуры, неоднородная структура, кальцинаты, размер более 5-6 см;
• МРТ надпочечников при неясной картине, особенно у молодых и детей (без лучевой нагрузки);
• УЗИ яичников: исключение опухоли яичника как источника андрогенов;
• при сомнениях в источнике гормонов: селективный забор крови из надпочечниковых и яичниковых вен (выполняется в крупных центрах);
• общие анализы, липидный профиль, оценка сахара;
• при планировании операции: консультация хирурга-эндокринолога, предоперационная подготовка.

Дифференциальную диагностику проводят с синдромом поликистозных яичников, врождённой гиперплазией коры надпочечников, опухолями яичников (андробластома), приёмом анаболиков и идиопатическим гирсутизмом. Ключевые ориентиры: скорость развития симптомов (месяцы при опухоли против лет при СПКЯ), уровень ДГЭА-С и данные визуализации.

Лечение андростеромы хирургическое: удаление опухоли вместе с поражённым надпочечником устраняет источник гормонов. Других радикальных методов не существует.

Основные направления:

• лапароскопическая адреналэктомия: современный стандарт при доброкачественных по данным обследования опухолях; несколько проколов, восстановление за 1-2 недели;
• открытая операция при подозрении на злокачественность (крупные размеры, инвазия на снимках): выполняется в специализированных центрах, с удалением единым блоком без повреждения капсулы опухоли;
• гистологическое исследование удалённой опухоли обязательно: окончательный вердикт о доброкачественности даёт патоморфолог по специальным критериям;
• при подтверждённом злокачественном образовании (адренокортикальный рак): наблюдение онколога, терапия митотаном, при рецидивах повторные операции;
• перед операцией: обследование на сочетанную гормональную активность (кортизол, альдостерон), при их избытке подготовка по соответствующим схемам;
• после операции: контроль гормонов через 1-3 месяца; уровень андрогенов нормализуется сразу, но обратимость изменений зависит от их давности.

Наблюдение после операции пожизненное: контроль ДГЭА-С и тестостерона, КТ или МРТ ложа опухоли каждые 6-12 месяцев в первые годы, затем ежегодно. Особенно внимательно наблюдаются пациенты, у которых гистология показала пограничные или злокачественные признаки.

Специфической профилактики андростеромы не существует, поскольку точная причина мутации неизвестна. Разумные меры:

• не игнорировать быстрое огрубение голоса, ускоренный рост волос и исчезновение менструаций: ранняя диагностика сохраняет обратимость симптомов и исключает запущенные злокачественные формы;
• пациентам с врождённой гиперплазией коры надпочечников: регулярный контроль у эндокринолога, не отменять и не менять терапию самостоятельно;
• при семейных случаях опухолей надпочечников и наследственных синдромах: генетическое консультирование и скрининг по программе генетика;
• отказ от самостоятельного приёма анаболических стероидов и «гормональных» добавок: они маскируют и провоцируют гормональные нарушения;
• выполнение назначенных обследований при случайно обнаруженном образовании надпочечника: минимальный гормональный скрининг обязателен даже при отсутствии жалоб.

Женщинам с быстрым прогрессированием признаков гиперандрогении полезно помнить простое правило: СПКЯ развивается годами, опухоль за месяцы. Скорость появления симптомов сама по себе является диагностическим аргументом, который стоит назвать врачу.

После лапароскопической адреналэктомии восстановление занимает 1-2 недели: выписка на 3-5 день, возвращение к обычной активности через месяц с ограничением тяжёлых нагрузок. Второй надпочечник полностью берёт на себя функцию удалённого, заместительная терапия при одностороннем удалении обычно не требуется.

Гормональный фон нормализуется быстро: уровень андрогенов падает в первые дни. Однако обратимость клинических проявлений различается: менструальный цикл у женщин восстанавливается в течение 2-6 месяцев, оволосение постепенно уменьшается за год-два, акне проходит, мышечная масса снижается. Изменения голоса и клиторомегалия, к сожалению, чаще всего необратимы: они требуют помощи фониатра и гинеколога, если беспокоят пациентку. У девочек после удаления опухоли темпы роста и развития возвращаются к возрастной норме под наблюдением детского эндокринолога.

Прогноз при доброкачественной андростероме благоприятный: полное выздоровление после операции. При злокачественных формах прогноз определяется стадией и радикальностью первичной операции, поэтому диспансерное наблюдение с КТ и гормональным контролем является обязательной частью лечения, а не формальностью. Первые два года наблюдаются каждые 3-6 месяцев, затем ежегодно.

Если у вас или вашего ребёнка за последние месяцы изменился голос, усилился рост волос на лице и теле или исчезли менструации, запишитесь на приём к эндокринологу. Анализы на андрогены и КТ надпочечников позволят быстро исключить или подтвердить опухолевую причину.