Аутоиммунный тиреоидит

Щитовидная железа вырабатывает гормоны тироксин и трийодтиронин, управляющие скоростью обмена веществ практически во всех органах. При тиреоидите Хашимото иммунная система ошибочно распознаёт белки железы (тиреопероксидазу, тиреоглобулин) как чужие и атакует их антителами и лимфоцитами. Железа воспаляется, замещается лимфоидной тканью и годами постепенно теряет способность вырабатывать гормоны. Функционально процесс проходит три фазы: эутиреоз (гормоны в норме), субклинический гипотиреоз (ТТГ повышен, Т4 ещё нормальный) и манифестный гипотиреоз (ТТГ высок, Т4 низкий, есть симптомы).

Болезнь носит имя японского врача Хакару Хашимото, описавшего её в 1912 году. Развитию способствуют наследственность (болезнь семейная), женский пол, избыток йода, курение (парадоксально протективен при АИТ, но вреден в целом), вирусные инфекции, стресс и беременность: послеродовой тиреоидит одна из форм. АИТ часто идёт в компании других аутоиммунных болезней: аутоиммунного гастрита, витилиго, диабета 1 типа, целиакии.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) аутоиммунный тиреоидит кодируется рубрикой E06.3 (хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом и без), гипотиреоз его исход E03.9 и смежными кодами. Ключевой практический факт: сами антитела не лечат. Лечат функцию железы, а антитела лишь маркёр процесса, как след, а не причина.

Пока железа компенсирует, симптомов нет: АИТ часто находят случайно по анализам или УЗИ. Симптомы появляются с развитием гипотиреоза и нарастают медленно.

Признаки гипотиреоза:

• слабость, сонливость днём, утомляемость;
• набор веса при обычном питании, трудно сбрасываемый;
• зябкость, холодные руки и ноги;
• сухость кожи, ломкость волос, выпадение волос, отёчность лица;
• запоры;
• замедление пульса;
• нарушения менструального цикла, снижение фертильности;
• депрессивные состояния, замедленность мышления, ухудшение памяти;
• охриплость голоса;
• увеличение щитовидной железы, чувство давления в области шеи;
• при послеродовом тиреоидите: фаза тиреотоксикоза (сердцебиение, тревога) с последующим переходом в гипотиреоз.

Обратитесь к эндокринологу при сочетании слабости, зябкости и набора веса, при увеличении шеи, при бесплодии и выкидышах, при сочетании с другими аутоиммунными болезнями, а также если ТТГ когда-либо был повышен. Экстренно: при выраженной сонливости, брадикардии, переохлаждении и отёках у пациента с известным гипотиреозом, пропустившим лечение (риск гипотиреоидной комы).

Причина АИТ: сбой иммунной толерантности к собственным белкам щитовидной железы. Точные триггеры мутации иммунитета до конца не установлены.

Факторы риска:

• наследственность: АИТ и гипотиреоз у близких родственников;
• женский пол: женщины болеют в 5-10 раз чаще;
• возраст 30-50 лет, риск растёт с возрастом;
• избыток йода в питании и добавках (провоцирует аутоиммунитет у предрасположенных);
• беременность и послеродовый период: гормональная перестройка иммунитета;
• перенесённые вирусные инфекции;
• лучевое воздействие на область шеи;
• другие аутоиммунные болезни в анамнезе: аутоиммунный гастрит, витилиго, целиакия, диабет 1 типа, ревматоидный артрит;
• высокие психоэмоциональные нагрузки обсуждаются как модулятор.

Провокаторы декомпенсации: беременность и роды, стресс, избыточные йодные добавки «для профилактики» у носителей антител, отмена или нерегулярный приём левотироксина.

Диагностикой занимается эндокринолог. Диагноз ставится по совокупности: антитела + УЗИ + функция железы.

Программа обследования:

• ТТГ: первый и главный анализ; повышенный ТТГ сигнал о напряжении функции железы;
• свободный Т4: уточняет стадию (субклинический или манифестный гипотиреоз);
• антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ): подтверждают аутоиммунную природу; высокие уровни предсказывают переход в гипотиреоз;
• УЗИ щитовидной железы: размер, гипоэхогенность, псевдодольковость, узлы; при узлах, требующих оценки, тонкоигольная биопсия;
• общий анализ крови и липиды: гипотиреоз повышает холестерин и может давать анемию;
• при планировании беременности: ТТГ и АТ-ТПО обязательны до зачатия, целевой ТТГ до 2,5 мЕд/л;
• при подозрении на другие аутоиммунные болезни: гастроэнтерологический скрининг, осмотр дерматолога.

Дифференциальную диагностику проводят с простым нетоксическим зобом, подострым тиреоидитом де Кервена (болезненное железо после ОРВИ), послеродовым тиреоидитом, идиопатической атрофией железы и болезнью Грейвса (тоже аутоиммунная, но с гипертиреозом). Отдельно: повышенные антитела при нормальном ТТГ не являются болезнью и не требуют лечения, только наблюдения.

Лечение АИТ направлено на функцию железы, а не на антитела. Пока ТТГ в норме, лечение не требуется: достаточно наблюдения.

Основные направления:

• левотироксин: синтетический Т4, полная заместительная терапия при манифестном гипотиреозе и при субклиническом по показаниям (ТТГ выше 10, симптомы, планирование беременности); приём утром натощак за 30-60 минут до еды, отдельным курсом от кальция, железа и других препаратов;
• подбор дозы: старт с расчётной дозы, контроль ТТГ через 6-8 недель, коррекция до целевого значения; при компенсации анализы раз в 6-12 месяцев;
• при беременности потребность в левотироксине растёт на 30-50%: доза повышается сразу после подтверждения беременности, ТТГ контролируется каждый триместр;
• при узлах: стандартная оценка узлового зоба по показаниям;
• при выраженном увеличении железы с компрессией или подозрении на опухоль: обсуждение операции; само по себе наличие АИТ операцией не является показанием;
• при послеродовом тиреоидите: фаза тиреотоксикоза лечится симптоматически (бета-блокаторы), гипотиреоидная фаза левотироксином с попыткой отмены через 6-12 месяцев;
• сопутствующие аутоиммунные болезни ведутся профильными специалистами.

Чего делать не стоит: лечить антитела глюкокортикоидами и иммуносупрессорами (не работает и вредно), отменять левотироксин «потому что анализы стали нормальными» (норма это результат приёма), принимать йодные добавки «для железы» без назначения эндокринолога и постоянно «пробовать схемы» БАДами вместо компенсации левотироксином.

Специфической профилактики АИТ не существует, генетическую предрасположенность предотвратить нельзя. Реальные меры:

• избегать избыточного приёма йода: добавки йода в физиологических дозах (150-200 мкг) безопасны, а «профилактические» мегадозы у носителей антител не рекомендуются;
• отказ от курения: хотя связь с АИТ неоднозначна, курение вредит сердцу и костям, а при болезни Грейвса доказанно провоцирует глазные осложнения;
• планирование беременности с проверкой ТТГ и АТ-ТПО до зачатия: носительницам антитёпло контролируют функцию с ранних сроков;
• семейный скрининг: при АИТ у близких родственников разумно проверить ТТГ хотя бы раз в 1-2 года;
• контроль других аутоиммунных болезней и информирование врачей об их сочетании;
• не пропускать контрольные ТТГ при установленном диагнозе: декомпенсация развивается незаметно.

Пациентам с выявленными антителами и нормальным ТТГ простая формула наблюдения: ТТГ раз в год, УЗИ по показаниям, и к эндокринологу при первых симптомах слабости, зябкости и набора веса.

После подбора дозы левотироксина состояние нормализуется за 4-8 недель: уходят сонливость, зябкость, останавливается набор веса, восстанавливается цикл. Отёчность лица и выпадение волос проходят медленнее, за несколько месяцев. Дальнейшая жизнь на левотироксине это утренняя таблетка натощак и контроль ТТГ раз в 6-12 месяцев: качество жизни у компенсированных пациентов не отличается от здоровых людей.

Особые точки контроля: беременность (повышение дозы и контроль каждый триместр), значительное изменение веса (пересчёт дозы), приём новых препаратов (кальций, железо, антациды сдвигают всасывание), пожилой возраст и болезни сердца (медленный титр дозы). При послеродовом тиреоидите наблюдение с попыткой отмены терапии через год.

Прогноз при АИТ благоприятный: гипотиреоз полностью компенсируется заместительной терапией, продолжительность жизни не страдает. Нелеченый гипотиреоз, напротив, ведёт к атеросклерозу, бесплодию, депрессии и в крайних случаях гипотиреоидной коме, что делает простую таблетку левотироксина одной из самых выгодных инвестиций в здоровье.

Если вас беспокоят слабость, зябкость и набор веса, если в анализах когда-то был повышен ТТГ или антитела к щитовидной железе, запишитесь на приём к эндокринологу. Три анализа и УЗИ за один визит определят стадию и, если нужно, дозу лечения.