Гинекомастия

Гинекомастия — доброкачественное увеличение железистой ткани грудной железы у мужчин. В основе — относительное преобладание эстрогенного влияния над андрогенным: ткань железы чувствительна к эстрогенам и разрастается при любом сдвиге баланса. От псевдогинекомастии её отличает плотный железистый диск под соском, тогда как при ожирении увеличивается только жировая ткань.

Классификация: физиологическая — у новорождённых (материнские эстрогены), в пубертате (проходит за 6 месяцев–2 года) и в пожилом возрасте; патологическая — лекарственная, при гипогонадизме, опухолях яичек и надпочечников, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, гипертиреозе. По стадии выделяют флоридную (пролиферативную, мягкую) и фиброзную (застарелую) формы.

В МКБ-10 гинекомастия кодируется рубрикой N62 (гипертрофия молочной железы у мужчин). От рака молочной железы у мужчин её отличают двусторонность, расположение под соском и отсутствие выделений; плотный односторонний узел требует биопсии.

Ведущий симптом — увеличение и нагрубание груди, чаще симметричное, с плотным диском под соском при прощупывании.

Характерные проявления:

• припухлость и увеличение обеих желёз;
• болезненность и чувствительность сосков в активной стадии;
• плотный эластичный диск под соском, отличающий железу от жира;
• редкие выделения из соска — повод исключить рак;
• психологический дискомфорт, избегание раздевания на людях;
• при гипогонадизме — снижение либидо, слабость, скудный рост волос на лице;
• при опухоли яичка — уплотнение или увеличение одного яичка;
• при циррозе печени — другие признаки основной болезни.

Обратитесь к эндокринологу или урологу при увеличении груди у мужчины, болезненности или выделениях из соска. Срочно обратитесь за помощью при плотном несимметричном узле, втяжении кожи или соска и кровянистых выделениях — нужно исключить рак молочной железы.

Причина — нарушение баланса андрогенов и эстрогенов: сниженная выработка тестостерона, повышенное образование эстрогенов или чувствительность ткани железы.

Основные причины и факторы риска:

• физиологический гормональный сдвиг у подростков;
• возрастное снижение тестостерона;
• лекарства: спиронолактон, финастерид, антиандрогенная терапия рака простаты, нейролептики, эстрогены;
• анаболические стероиды с последующей отменой;
• первичный гипогонадизм: синдром Клайнфельтера, орхит, крипторхизм;
• опухоли яичек и надпочечников с эстрогенной или ХГЧ-продукцией;
• цирроз печени и алкоголь — нарушение обезвреживания эстрогенов;
• хроническая почечная недостаточность и гемодиализ;
• гипертиреоз и ожирение с усиленной конверсией андрогенов в эстрогены.

Ускоряющие факторы: алкоголь и употребление марихуаны, БАДы с гормональной активностью, резкие колебания веса.

Диагностикой занимаются эндокринолог и уролог. Задачи — подтвердить железистую ткань, исключить рак и найти гормональную причину.

Программа обследования:

• клинический осмотр с пальпацией железы, яичек и лимфоузлов;
• тестостерон общий и свободный, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, пролактин, ХГЧ;
• УЗИ грудных желёз и мошонки;
• маммография при неясной картине, биопсия при подозрении на рак;
• ТТГ, печёночные пробы, креатинин;
• КТ или МРТ надпочечников при подозрении на опухоль;
• ревизия принимаемых лекарств и добавок.

Дифференциальную диагностику проводят с псевдогинекомастией при ожирении (жир без плотного диска), липомой, нейрофибромой и раком молочной железы (односторонний плотный узел вне соска, выделения с кровью) — решают УЗИ и биопсия.

Тактика зависит от стадии и причины: свежая пролиферативная форма регрессирует при устранении причины и медикаментозно, застарелая фиброзная — только хирургически.

Базовое лечение:

• наблюдение 6–12 месяцев при физиологической подростковой форме — регресс самопроизволен у большинства;
• отмена или замена провоцирующего препарата по согласованию с врачом;
• лечение основной болезни: коррекция гипогонадизма тестостероном, терапия печени и щитовидной железы;
• тамоксифен или ралоксифен при активной болезненной форме — по назначению эндокринолога;
• снижение веса при ожирении и псевдогинекомастии;
• отказ от анаболиков и алкоголя.

Хирургическое лечение применяется при стойкой фиброзной форме и косметическом дискомфорте: подкожная мастэктомия через параареолярный доступ, при сочетании с жиром — липосакция; при значительном увеличении — редукционная пластика.

Чего делать нельзя: принимать анаболические стероиды «для формы», самостоятельно пить тамоксифен, откладывать обследование при плотном узле и выделениях из соска.

Риск гинекомастии снижает контроль гормональных влияний:

• отказ от анаболиков и рекреационных веществ;
• контроль гормонов при длительном приёме спиронолактона, финастерида и нейролептиков;
• лечение хронических болезней печени и почек;
• поддержание нормального веса;
• осмотр груди при семейных случаях мужской гинекомастии и рака;
• базовый гормональный скрининг до начала терапии тестостероном и контроль на фоне лечения.

Подросткам с физиологической формой нужно спокойное наблюдение: в большинстве случаев всё проходит само, без вмешательств.

После операции — компрессионный бандаж 4–6 недель, снятие швов на 10–14-й день; работа возможна через 1–2 недели, спорт — через 3–4 недели. Результат оценивают через 3–6 месяцев.

При коррекции гормональной причины наблюдение у эндокринолога продолжается: повторная оценка тестостерона, эстрадиола и ЛГ через 3–6 месяцев после начала терапии.

Прогноз: хирургический результат стойкий, рецидивы редки при устранённой причине. Лекарственная регрессия эффективна в первые 1–2 года болезни — чем дольше существует фиброз, тем вероятнее операция.

Если грудь увеличилась, соски болят или вы принимаете лекарства, влияющие на гормоны, — запишитесь на приём к эндокринологу или урологу. Обследование быстро отличает безопасную форму от патологии и подберёт лечение — от наблюдения до операции.