Гипергликемическая кома

Гипергликемическая кома — крайняя степень декомпенсации сахарного диабета. При дефиците инсулина глюкоза не попадает в клетки, организм расщепляет жиры, образуются кетоновые тела и развивается кетоацидоз: так формируется кетоацидотическая кома, типичная для диабета 1 типа. При гиперосмолярной коме сахар достигает экстремальных значений (30–40 ммоль/л и выше) без выраженного кетоза — теряется жидкость, кровь «густеет», страдает мозг; этот вариант характерен для пожилых пациентов с диабетом 2 типа.

Выделяют также лактацидотическую кому (накопление лактата при гипоксии, болезнях печени и приёме метформина на фоне тяжёлых состояний) — редкую, но летальную. По течению кетоацидоз развивается за часы–сутки, гиперосмолярное состояние — за дни и недели прекомы.

В МКБ-10 осложнения кодируются по типу диабета: например, E10.1 — диабет 1 типа с кетоацидозом, E11.0 — диабет 2 типа с комой при гиперосмолярности. От гипогликемической комы гипергликемическую отличает постепенное развитие, сухость кожи, ацетон в воздухе и высокий сахар по глюкометру; гипогликемия возникает резко, с потливостью и голодом, и купируется глюкозой.

Кома развивается через стадию прекомы — и именно её признаки позволяют успеть обратиться за помощью.

Характерные проявления:

• нарастающая жажда и сухость во рту;
• частое обильное мочеиспускание, обезвоживание;
• слабость, сонливость, головная боль;
• снижение аппетита, тошнота, рвота, боль в животе при кетоацидозе;
• запах ацетона изо рта;
• глубокое шумное дыхание (дыхание Куссмауля) при ацидозе;
• сухая кожа, снижение давления, учащённый пульс;
• спутанность сознания, переходящая в сопор и кому.

Срочно вызывайте скорую помощь при сочетании высокого сахара по глюкометру, рвоты, запаха ацетона и сонливости — счёт идёт на часы. Нельзя ждать, что «само пройдёт», и самостоятельно резко менять дозы инсулина.

Причина — инсулиновый дефицит или относительная нехватка инсулина на фоне повышенной потребности: болезнь «срывается» при любом стрессе для организма.

Основные причины и факторы риска:

• пропуск или недостаточная доза инсулина;
• дебют диабета 1 типа — первый эпизод без известного диагноза;
• инфекции: пневмония, мочевые пути, грипп, COVID-19;
• инфаркт, инсульт, панкреатит и другие острые состояния;
• ошибки техники инъекций, испорченный или просроченный инсулин;
• отказ инсулиновой помпы без замены на инъекции;
• у пожилых с диабетом 2 типа — обезвоживание: жара, диуретики, ограничение питья;
• приём глюкокортикоидов и других повышающих сахар препаратов;
• самовольная отмена терапии.

Ускоряющие факторы: позднее распознавание симптомов, отсутствие глюкометра под рукой, привычка «не колоть инсулин, если не ел».

Диагностика экстренная, в приёмном отделении. Задача — подтвердить тип комы, оценить тяжесть обезвоживания и ацидоза, найти провокатора.

Программа обследования:

• глюкоза крови: при кетоацидозе обычно выше 11–16 ммоль/л, при гиперосмолярной коме — 30–40 и выше;
• кетоны крови и мочи, pH крови и бикарбонат — оценка ацидоза;
• электролиты: калий, натрий, расчёт осмолярности плазмы;
• общий анализ крови и маркеры инфекции;
• ЭКГ — оценка калия и скрытого инфаркта;
• рентгенография грудной клетки при подозрении на пневмонию;
• гликированный гемоглобин — оценка компенсации до эпизода;
• поиск провокатора: очаг инфекции, острое сосудистое событие.

Дифференциальную диагностику проводят с гипогликемической комой (при сомнении вводят глюкозу — это безопасно), лактацидозом, интоксикациями, инсультом и уремией; решают быстрый анализ сахара и кетонов.

Лечение проводится только в стационаре, в условиях интенсивного наблюдения.

Базовое лечение в стационаре:

• внутривенная инфузия физиологического раствора — восстановление объёма жидкости, в первые часы быстро;
• непрерывная внутривенная инсулинотерапия малыми дозами под почасовым контролем сахара;
• восполнение калия по уровню электролитов — критично при ацидозе;
• бикарбонат — только при выраженном ацидозе по строгим показаниям;
• лечение провоцирующего заболевания: антибиотики при инфекции, коррекция острых состояний;
• мониторинг глюкозы каждые 1–2 часа, контроль электролитов и кислотно-щелочного состояния;
• профилактика отёка мозга, тромбозов и гипогликемии при снижении сахара.

Чего делать нельзя на догоспитальном этапе: давать еду и сладкое при неясном состоянии сознания, отказываться от госпитализации после кратковременного улучшения, пытаться «промыть» организм большими объёмами воды при рвоте, отменять инсулин из-за плохого аппетита — «не ел, значит, не колоть» — типичная ошибка, запускающая кетоацидоз.

Почти все гипергликемические комы предотвращаемы при дисциплине самоконтроля:

• регулярный самоконтроль глюкозы и кетонов, особенно во время болезней («правило больных дней»);
• запас инсулина и расходников, проверка сроков и условий хранения;
• обучение в школе диабета: распознавание прекомы;
• план действий на случай болезни с контактом врача;
• коррекция доз при стрессе, инфекции и после операций по согласованию с эндокринологом;
• достаточное питьё, осторожность с диуретиками и жарой у пожилых;
• идентификационный браслет или карточка диабетика.

Ключевая привычка: во время любой болезни инсулин не отменяют, а контроль сахара и кетонов усиливают.

После выведения из комы происходит подбор адекватной схемы терапии: коррекция инсулинотерапии при диабете 1 типа или таблетированных препаратов при 2 типе; первые недели — контроль гликемии 4–6 раз в день.

Эндокринолог осматривает пациента через 1–2 недели после выписки: оценка HbA1c, осложнений диабета и техники инъекций. При впервые выявленном диабете обязательно обучение в школе диабета для пациента и близких.

Прогноз: при раннем лечении большинство пациентов полностью восстанавливаются. У пожилых с гиперосмолярной комой летальность заметно выше, возможны неврологические последствия. Повторные эпизоды означают недостаточный контроль и требуют пересмотра схемы лечения.

Если у вас диабет и нарастают жажда, слабость и рвота с запахом ацетона — не ждите: измерьте сахар и кетоны и обратитесь за неотложной помощью. А после стабилизации запишитесь на приём к эндокринологу, чтобы пересмотреть схему и не допустить повторения.