Гиперинсулинизм

Гиперинсулинизм — состояние, при котором инсулин выделяется или поступает в избытке, вызывая гипогликемию. Инсулин снижает сахар крови; при его избытке глюкоза падает ниже 2,5–2,8 ммоль/л, и в первую очередь страдает мозг. Эндогенный гиперинсулинизм чаще всего связан с инсулиномой — нейроэндокринной опухолью бета-клеток поджелудочной железы, обычно доброкачественной и небольших размеров.

Классификация: эндогенный гиперинсулинизм — инсулинома, незидиобластоз (диффузная гиперплазия островковых клеток), инсулинома в рамках синдрома МЭН-1; экзогенный — передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины; реактивный (функциональный) — после операций на желудке; у новорождённых выделяют персистирующую врождённую форму с генетическими мутациями.

В МКБ-10 нарушения секреции инсулина с гипогликемией кодируются рубрикой E16, инсулиномы — в рубриках опухолей поджелудочной железы (D13.7 доброкачественная). От ятрогенной гипогликемии у диабетиков эндогенный гиперинсулинизм отличают высокий инсулин и С-пептид при отсутствии приёма препаратов; от эпилепсии — связь приступов с голодом и немедленный эффект глюкозы.

Приступы развиваются натощак, через несколько часов после еды, при физической нагрузке или ночью.

Характерные проявления:

• слабость, дрожь, потливость и сердцебиение при голоде;
• острый голод, особенно ночной;
• спутанность речи и странное поведение, похожее на опьянение;
• нарушение концентрации и двоение в глазах;
• судороги и потеря сознания при тяжёлых эпизодах;
• немедленное исчезновение симптомов после приёма сладкого;
• прибавка веса из-за постоянного «заедания» приступов;
• снижение памяти при длительном течении.

Обратитесь к эндокринологу при повторяющихся приступах с потливостью, дрожью и голодом. Срочно вызывайте скорую помощь при потере сознания и судорогах: тяжёлая гипогликемия без своевременной помощи может закончиться необратимым повреждением мозга.

Причина — либо опухолевая и гиперплазическая гиперсекреция инсулина, либо избыточное поступление препарата извне; в обоих случаях механизм падения сахара одинаков.

Основные причины и факторы риска:

• инсулинома — гормонально-активная опухоль бета-клеток, чаще доброкачественная;
• незидиобластоз — диффузная гиперплазия островковых клеток;
• передозировка инсулина или препаратов сульфонилмочевины;
• синдром МЭН-1 с инсулиномой в составе множественных эндокринных опухолей;
• реактивный гиперинсулинизм после операций на желудке;
• тяжёлые болезни печени и почек с нарушением метаболизма глюкозы;
• алкоголь — блокирует продукцию глюкозы печенью;
• генетические мутации у новорождённых с персистирующей формой;
• приём редких лекарств, влияющих на секрецию инсулина.

Ускоряющие факторы: длительное голодание, интенсивная физическая нагрузка, алкоголь натощак.

Диагностикой занимается эндокринолог. Ключевая задача — лабораторно «поймать» приступ: одновременно измерить глюкозу, инсулин и С-пептид в момент гипогликемии.

Программа обследования:

• 72-часовой тест с голоданием в стационаре — подтверждение триады Уиппла: симптомы, глюкоза ниже 2,5–2,8 ммоль/л, исчезновение симптомов после введения глюкозы;
• инсулин, С-пептид и проинсулин во время гипогликемии — различение эндогенной и экзогенной природы;
• скрининг препаратов сульфонилмочевины в крови и моче — исключение скрытого приёма;
• УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы с контрастом — поиск инсулиномы;
• эндо-УЗИ и селективная артериальная стимуляция при мелких опухолях;
• ПЭТ-КТ с соматостатиновыми аналогами при подозрении на злокачественность;
• генетическое тестирование при семейных формах и МЭН-1.

Дифференциальную диагностику проводят с ятрогенной гипогликемией у диабетиков, надпочечниковой недостаточностью, эпилепсией и психическими состояниями; решают лабораторная триада Уиппла и соотношение инсулин/глюкоза в приступе.

Тактика зависит от формы: инсулинома лечится хирургически, диффузные и реактивные формы — лекарственно и диетой.

Базовое лечение:

• купирование острого приступа: быстрые углеводы внутрь при сохранённом сознании, глюкоза внутривенно при его потере;
• частое дробное питание с медленными углеводами, недопущение ночного голодания;
• диазоксид — подавление секреции инсулина при незидиобластозе и неоперабельных формах;
• октреотид при рефрактерных формах;
• отмена или пересмотр сахароснижающих препаратов при экзогенной форме;
• у новорождённых с персистирующей формой — лечение в специализированном центре с первых дней.

Хирургическое лечение:

• энуклеация или резекция инсулиномы, при возможности лапароскопически;
• субтотальная панкреатэктомия при диффузной гиперплазии;
• лечение метастазов при злокачественных формах.

Чего делать нельзя: практиковать длительное интервальное голодание при необъяснённых приступах, лечить «эпилепсию» без проверки глюкозы при атипичных припадках, садиться за руль до установления контроля над гипогликемией.

Главный принцип — не допускать падения сахара:

• регулярное питание без длительных пауз при склонности к гипогликемии;
• точное следование дозам сахароснижающих препаратов, обучение подсчёту углеводов;
• отказ от алкоголя натощак;
• контроль гликемии перед вождением и сном у пациентов с диабетом;
• генетический скрининг при семейных случаях МЭН-1;
• обращение к эндокринологу, а не только к неврологу, при приступах на голодный желудок;
• наблюдение после операций на желудке.

Диета и лекарства подбираются так, чтобы между приступами уровень глюкозы был устойчивым — это и есть профилактика повреждения мозга.

После удаления инсулиномы контроль гликемии и инсулина проводится в первые дни, затем через 3–6 месяцев; у большинства пациентов наступает полное выздоровление. При незидиобластозе после субтотальной резекции возможен и диабет, и сохраняющаяся гипогликемия — наблюдение эндокринолога пожизненное.

При лекарственной терапии диазоксид титруется с контролем сахара, артериального давления и отёков; пациента и семью обучают купированию приступов и применению глюкагона.

Прогноз: доброкачественная инсулинома после операции излечивается; злокачественные формы требуют длительной комбинированной терапии. У детей с персистирующей формой раннее начало лечения защищает развитие мозга — задержка обращения недопустима.

Если вы испытываете приступы слабости с дрожью, потливостью и острым голодом натощак — запишитесь на приём к эндокринологу. Своевременное измерение инсулина и С-пептида во время приступа позволяет найти причину и навсегда убрать эпизоды гипогликемии.