Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия — состояние, при котором уровень гормона пролактина в крови превышает норму у небеременных и некормящих людей. Пролактин вырабатывается в передней доле гипофиза и в обычных условиях отвечает за выработку молока после родов и подавление овуляции в период лактации. Когда гормон повышен вне беременности, он тормозит выработку гонадотропинов — ФСГ и ЛГ, из-за чего половые железы работают вполсилы: у женщин исчезают овуляции и менструации, у мужчин снижается выработка тестостерона и сперматозоидов.

Самая частая патологическая причина — пролактинома, доброкачественная гормонально активная опухоль гипофиза. Микроаденомы (до 10 мм) встречаются чаще, макроаденомы (более 10 мм) — реже, но именно большие опухоли дают головные боли и нарушения зрения. Другой распространённый вариант — лекарственная гиперпролактинемия на фоне антипсихотиков и противорвотных средств, а также вторичная — при сниженной функции щитовидной железы. В МКБ-10 гиперпролактинемия кодируется рубрикой E22.1.

Заболевание встречается у женщин в несколько раз чаще и обычно выявляется в репродуктивном возрасте — при обследовании по поводу нарушений цикла, выделений из груди или бесплодия. Прогноз при своевременном лечении благоприятный: у большинства пациентов уровень пролактина нормализуется на медикаментозной терапии, а при микроаденомах возможна многолетняя ремиссия даже после отмены препарата.

Клиника складывается из гормональных нарушений и, при крупных опухолях, из признаков сдавления гипофиза зрительных нервов.

Характерные проявления:

• нарушения менструального цикла: нерегулярные, редкие или полностью отсутствующие менструации;
• выделение молока или молозива из груди вне беременности и кормления (галакторея);
• бесплодие у женщин — отсутствие овуляций при регулярной половой жизни;
• у мужчин — снижение полового влечения, ослабление эрекции, уменьшение плотности яичек;
• увеличение грудных желёз у мужчин (гинекомастия) и редкий рост бороды;
• снижение плотности костей: переломы при незначительных травмах;
• головные боли, сужение полей зрения или двоение — при макроаденоме гипофиза;
• сухость влагалища и снижение либидо у женщин;
• угревая сыпь и повышенный рост волос на лице у части женщин.

Обратитесь к эндокринологу при сбое цикла, выделениях из груди, необъяснимом снижении либидо или неудачах зачатия в течение года. Срочно обратитесь за помощью при внезапной сильной головной боли, выпадении полей зрения или двоении в глазах — это может указывать на рост опухоли или её кровоизлияние.

Повышение пролактина возникает либо из-за избыточной выработки его клетками гипофиза, либо из-за потери тормозящего влияния дофамина, либо как побочный эффект лекарств и других эндокринных болезней.

Основные причины и факторы риска:

• пролактинома гипофиза — наиболее частая патологическая причина;
• приём лекарств: антипсихотики, противорвотные (метоклопрамид, домперидон), некоторые антидепрессанты и препараты от гипертонии;
• первичный гипотиреоз: низкие гормоны щитовидной железы приводят к компенсаторному росту пролактина;
• беременность и кормление грудью — нормальная физиологическая гиперпролактинемия;
• хронический стресс и интенсивные физические нагрузки, раздражение сосков;
• опухоли и травмы гипоталамо-гипофизарной области, операции и облучение гипофиза;
• синдром поликистозных яичников, почечная и печёночная недостаточность;
• опоясывающий лишай и травмы грудной клетки, стимулирующие рефлекторную выработку пролактина.

Ускоряющими факторами выступают недосып, жёсткие диеты и перетренированность — они могут кратковременно поднимать гормон и искажать результаты анализа. Женщинам, принимающим антипсихотики длительно, желательно периодически проверять пролактин и следить за циклом.

Разбором гиперпролактинемии занимается эндокринолог. Задачи обследования: отличить истинное стойкое повышение гормона от ситуативного (стресс, забор крови после физической нагрузки), найти причину и исключить опухоль гипофиза с угрозой для зрения.

Программа обследования:

• анализ крови на пролактин утром, через 2–3 часа после пробуждения, в состоянии покоя, с повтором при повышении;
• определение макропролактина (PEG-тест) — исключить биологически неактивную форму гормона;
• ТТГ и свободный Т4 — исключить гипотиреоз как вторичную причину;
• тест на беременность у женщин детородного возраста;
• ревизия списка принимаемых лекарств с врачом;
• МРТ гипофиза с контрастом — основной метод поиска пролактиномы;
• консультация офтальмолога с оценкой полей зрения при макроаденоме;
• креатинин и печёночные пробы — исключить почечную и печёночную недостаточность;
• денситометрия костей при длительно повышенном пролактине.

Дифференциальную диагностику проводят между пролактиномой, лекарственной гиперпролактинемией, гипотиреозом, стрессовыми и физиологическими причинами. Ключевой ориентир: чем выше уровень пролактина (более 200 нг/мл), тем вероятнее пролактинома; умеренные повышения чаще объясняются препаратами и стрессом.

Цель лечения — нормализовать пролактин, восстановить работу половых желёз и уменьшить опухоль, если она есть.

Базовое лечение:

• агонисты дофамина — каберголин или бромокриптин: основа терапии пролактиномы, уменьшают опухоль и снижают гормон;
• при лекарственной гиперпролактинемии — замена препарата или коррекция дозы совместно с психиатром;
• лечение гипотиреоза левотироксином — пролактин часто нормализуется сам;
• контроль пролактина через 1–3 месяца после начала терапии и далее по графику врача;
• МРТ-контроль опухоли через 6–12 месяцев на фоне лечения;
• денситометрия и препараты кальция и витамина D при снижении плотности костей;
• постепенная отмена каберголина после 2 лет нормального пролактина при исчезновении опухоли — по решению врача.

Хирургическое лечение требуется нечасто:

• транссфеноидальное удаление опухоли — при устойчивости к агонистам дофамина, непереносимости препаратов или угрожающей зрению макроаденоме;
• лучевая терапия — в редких резистентных случаях как дополнение.

Чего делать нельзя: самостоятельно отменять каберголин при улучшении самочувствия (часты рецидивы), сдавать пролактин после тренировки и недосыпа (результат будет искажён), планировать беременность при макроаденоме без консультации эндокринолога.

Специфической профилактики пролактиномы не существует, но снизить риск запущенных форм и осложнений вполне реально:

• при нарушениях цикла, галакторее или снижении либидо — не откладывать визит к эндокринологу;
• пациентам на антипсихотиках и противорвотных — периодический контроль пролактина;
• лечение гипотиреоза до полной нормализации ТТГ;
• достаточный сон, умеренные нагрузки, питание без жёстких ограничений — снижение ложных повышений гормона;
• диспансерное наблюдение после лечения пролактиномы с ежегодным контролем пролактина;
• планирование беременности только после нормализации гормона и консультации врача;
• контроль плотности костей при многолетней гиперпролактинемии в анамнезе.

Пациентам с установленной микроаденомой важно не пропускать контрольные анализы: опухоль обычно не растёт, но её поведение лучше проверять регулярно, чем обнаруживать по осложнениям.

Восстановление на фоне лечения происходит постепенно: менструальный цикл у женщин восстанавливается за 2–4 месяца приёма каберголина, либидо и эрекция у мужчин — за 3–6 месяцев. Опухоль при медикаментозном лечении уменьшается уже в первые месяцы, а при микроаденомах может полностью исчезнуть за год-два. Отдельно ведётся работа с последствиями длительного дефицита половых гормонов: восстановление плотности костей, коррекция веса, лечение угревой сыпи и восстановление фертильности.

Пациентам, перенёсшим операцию на гипофизе, нужен переходный период: временная заместительная терапия гормонами гипофиза, контроль натрия в крови в первые недели, постепенное возвращение к работе. Обследование у офтальмолога после удаления макроаденомы показывает, восстанавливаются ли поля зрения — часто это происходит в течение нескольких месяцев.

Прогноз в целом благоприятный: при микроаденомах более 80% пациентов достигают стойкой нормализации пролактина на таблетках, часть из них со временем полностью отказывается от лечения. Контрольный визит к эндокринологу нужен каждые 6–12 месяцев с определением пролактина, у женщин — с оценкой цикла, при сохранённом дефиците половых гормонов — с денситометрией раз в 1–2 года.

Если менструации сбились без понятной причины, из груди появились выделения или половая жизнь перестала приносить радость — запишитесь на приём к эндокринологу. Один анализ крови на пролактин при правильных условиях проведения часто даёт ответ на многолетние вопросы о здоровье.