Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома — крайняя степень гипогликемии, при которой падение уровня глюкозы крови ниже порога питания нервной системы приводит к нарушению сознания вплоть до комы. Мозг не умеет запасать глюкозу и полностью зависит от её постоянного притока, поэтому дефицит проявляется сначала симптомами со стороны нервной системы, а при отсутствии помощи — судорогами и потерей сознания. Границей обычно считают уровень ниже 2,8–3,0 ммоль/л, однако у пациентов с привычно высокими сахарами симптомы могут появляться и при более высоких значениях.

У людей с сахарным диабетом гипогликемия — почти неизбежный спутник инсулинотерапии и приёма препаратов сульфонилмочевины: малейшее несоответствие введённой дозы потребностям организма приводит к падению сахара. Вне диабета кома возникает при инсулиноме — опухоли, секретирующей инсулин, при надпочечниковой недостаточности, тяжёлых болезнях печени и приём алкоголя натощак. В МКБ-10 гипогликемическая кома у пациентов с диабетом кодируется как диабет с комой (E10.0–E11.0), вне связи с диабетом — рубрикой E15.

Состояние развивается стремительно — от первых предвестников до потери сознания могут пройти минуты. Прогноз при быстрой помощи хороший: сознание обычно возвращается в первые минуты после введения глюкозы. Опасность представляют повторные тяжёлые эпизоды: они накапливают повреждение нервной системы и снижают чувствительность организма к последующим падениям сахара — формируется гипогликемия без осознания, самая коварная форма.

Коме всегда предшествует стадия предвестников, но у пациентов с частыми гипогликемиями они могут быть стёртыми или отсутствовать.

Характерные проявления:

• внезапный сильный голод, особенно тяга к сладкому;
• дрожь в руках, внутренняя дрожь;
• обильный липкий пот, холодные ладони;
• учащённое сердцебиение, ощущение пульсации;
• тревога, раздражительность, необычное поведение;
• двоение в глазах, туман перед глазами, онемение губ и языка;
• спутанность речи и действий: человек говорит невпопад, словно пьян;
• судороги и постепенная потеря сознания;
• у спящих — кошмарные сны, мокрая от пота подушка, утренняя спутанность.

Срочная помощь нужна при каждом эпизоде: при сохранённом сознании — быстро усваиваемые углеводы сразу, при потере сознания — вызов скорой с указанием на возможную гипогликемию. Медлить нельзя: без глюкозы кома углубляется, а при длительности свыше 30–40 минут возможны необратимые неврологические последствия.

Причина комы — несоответствие между поступлением глюкозы и её расходом либо избыточное действие сахароснижающих средств.

Основные причины и факторы риска:

• передозировка инсулина или неправильная техника инъекции;
• приём препаратов сульфонилмочевины с длительным действием, особенно у пожилых и при почечной недостаточности;
• пропущенный или слишком лёгкий приём пищи после введения инсулина;
• неожиданная физическая нагрузка: длительная ходьба, спорт без коррекции дозы;
• алкоголь: блокирует выработку глюкозы печенью, опасен особенно натощак и на ночь;
• хроническая болезнь почек, замедляющая выведение инсулина;
• инсулинома — опухоль поджелудочной железы, секретирующая инсулин;
• надпочечниковая недостаточность и тяжёлые болезни печени;
• нарушение осознания гипогликемии после повторных эпизодов.

Усугубляют риск ночные часы (незаметная гипогликемия во сне), строгие попытки идеального контроля с низкими целями сахара и самолечение без пересмотра схемы при изменении веса и режима дня.

Острая ситуация распознаётся на месте, а поиском причин повторных эпизодов занимается эндокринолог. Задачи обследования: подтвердить связь симптомов с низким сахаром, оценить схему лечения и исключить недиабетические причины гипогликемии.

Программа обследования:

• измерение сахара глюкометром или сенсором в момент симптомов — решающий признак;
• гликированный гемоглобин HbA1c: неожиданно низкий у диабетика — маркер частых гипогликемий;
• непрерывный мониторинг глюкозы (CGM) с дневником питания и нагрузок на 1–2 недели;
• анализ гликемического профиля: выявление ночных и постнагрузочных падений;
• С-пептид, инсулин и проинсулин натощак при подозрении на инсулиному;
• скрининг сульфонилмочевины в крови — исключение скрытого приёма;
• кортизол и АКТГ — исключение надпочечниковой недостаточности;
• проба 72-часового голодания в стационаре при неясной причине;
• КТ или МРТ поджелудочной железы при подтверждённой инсулиноме.

Дифференциальную диагностику при внезапной потере сознания проводят с эпилепсией, инсультом, алкогольным опьянением и сердечными обмороками. Ключевой ориентир: у человека с диабетом любая спутанность сознания или судороги расцениваются как гипогликемия до тех пор, пока измерение не докажет иное.

Лечение делится на неотложную помощь на месте и последующую перестройку терапии, чтобы эпизод не повторился.

Базовое лечение:

• при сохранённом сознании и возможности глотать — 15–20 г быстрых углеводов: глюкозные таблетки, сок, сахар; контроль сахара через 15 минут и повтор при необходимости;
• при потере сознания — глюкагон внутримышечно близким или глюкоза внутривенно медиками;
• в стационаре — инфузия глюкозы с контролем сахара до стабилизации;
• после выхода из комы — медленные углеводы и наблюдение, так как эффект инсулина и сульфонилмочевины длится часами;
• пересмотр доз инсулина и переход на аналоги с меньшим риском ночных падений;
• установка непрерывного мониторинга глюкозы с сигнализацией о падениях;
• при инсулиноме — хирургическое удаление опухоли;
• при надпочечниковой недостаточности — заместительная терапия глюкокортикоидами.

Чего делать нельзя: давать еду или питьё человеку без сознания (риск удушья), вводить инсулин без измерения сахара при подозрении на гипогликемию, оставлять пострадавшего одного после первого улучшения — гипогликемия может вернуться в течение нескольких часов.

Профилактика комы — это грамотный самоконтроль и подготовленность окружения:

• измерение сахара перед вождением, спортом и сном, перекус при значениях ниже 5 ммоль/л;
• дополнительные углеводы при незапланированных нагрузках;
• отказ от алкоголя натощак и ограничение его на ночь;
• обучение близких распознаванию гипогликемии и правилам введения глюкагона;
• наглядная информация о диабете при себе: карточка или браслет;
• пересмотр схемы терапии при изменении веса, режима и после любого тяжёлого эпизода;
• непрерывный мониторинг глюкозы для пациентов с ночными и неощущаемыми падениями сахара;
• индивидуальные цели HbA1c с учётом возраста и профессии — слишком строгий контроль у пожилых повышает риск комы.

Каждый пациент на инсулине должен иметь при себе быстрые углеводы и обсуждать с эндокринологом любые повторяющиеся эпизоды — они сигнализируют, что схема требует коррекции.

Восстановление после эпизода зависит от его длительности: при короткой коме сознание возвращается за минуты, а полного выздоровления обычно не требуется — основная работа ведётся над предупреждением повторов. В первые сутки сохраняются головная боль, слабость и снижение концентрации; в течение недели возможна повышенная утомляемость. Пациентам с судорогами и длительной комой нужно неврологическое обследование и контроль памяти и внимания.

Главная часть реабилитации — образовательная: обучение в школе диабета, разбор причин эпизода с эндокринологом, перестройка доз и режима питания. Близким пациенту людям стоит пройти мини-тренировку по первой помощи: уметь распознать предвестники, дать сахар сознавшему и ввести глюкагон при потере сознания.

Прогноз при однократной коме с быстрой помощью благоприятный. Опасность накапливают повторные тяжёлые эпизоды: они ухудшают память, снижают когнитивные функции и приводят к неощущаемой гипогликемии, когда падение сахара проходит без предвестников. Наблюдение у эндокринолога с использованием сенсоров и индивидуальными целями сахара сводит риск к минимуму.

Если у вас или близкого человека с диабетом случались падения сахара с дрожью, потливостью или спутанностью — запишитесь на приём к эндокринологу. Разбор причин и корректировка схемы терапии занимают один визит, но могут предотвратить следующую, возможно более тяжёлую, гипогликемию.