Сахарный диабет 2 типа

Сахарный диабет 2 типа — хроническое нарушение углеводного обмена, в основе которого лежат два механизма: инсулинорезистентность (клетки слабо реагируют на инсулин) и постепенное истощение выработки инсулина бета-клетками поджелудочной железы. К инсулинорезистентности ведут избыточный вес с висцеральным жиром, малоподвижность, генетическая предрасположенность и возраст; по мере развития болезни секреция инсулина падает, и без лечения сахар крови неуклонно растёт. На этот тип приходится около 90% всех случаев диабета.

Болезнь развивается годами и часто начинается со стадии преддиабета — пограничных значений глюкозы и HbA1c, когда ещё можно избежать диабета снижением веса и активностью. Диагноз подтверждается глюкозой натощак 7,0 ммоль/л и выше, HbA1c 6,5% и выше или глюкозотолерантным тестом. Типичный пациент — человек старше 40–45 лет с избыточным весом, но с ростом детского ожирения болезнь всё чаще дебютирует в молодом возрасте. В МКБ-10 диабет 2 типа кодируется рубрикой E11.

Опасность 2 типа в его тихом течении: высокий сахар незаметно разрушает сосуды глаз, почек, нервов и сердца, поэтому значительная часть диагнозов ставится уже по осложнениям. При этом заболевание управляемо: целевые значения сахара, давления и холестерина снижают риск инфаркта, слепоты и диализа многократно, а у части пациентов при ранней значимой потере веса достигается ремиссия без препаратов.

На ранних стадиях симптомов может не быть; проявления появляются при значительном повышении сахара и его осложнениях.

Характерные проявления:

• постоянная жажда и сухость во рту;
• учащённое мочеиспускание, включая ночные подъёмы;
• повышенная утомляемость и сонливость после еды;
• зуд кожи и слизистых, рецидивирующие грибковые инфекции;
• медленное заживление порезов и ран;
• онемение, покалывание и жжение стоп, судороги ног по ночам;
• снижение и нечёткость зрения;
• частые фурункулы и инфекции кожи;
• потемнение складок кожи на шее и подмышках — признак инсулинорезистентности.

Обратитесь к эндокринологу при любых из этих симптомов, при случайном выявлении сахара выше нормы и при ожирении — даже без жалоб, для скрининга раз в год. Срочно обратитесь за помощью при спутанности сознания, рвоте и глубоком дыхании (кетоацидоз при тяжёлой декомпенсации) и при резкой слабости с дрожью и потливостью — это гипогликемия на фоне терапии.

Причина — сочетание инсулинорезистентности и возрастающего дефицита секреции инсулина; ведущий фактор — избыточный жир, особенно висцеральный.

Основные причины и факторы риска:

• избыточный вес и ожирение, жир на животе и вокруг внутренних органов;
• малоподвижный образ жизни и сидячая работа;
• наследственность: диабет 2 типа у одного или обоих родителей;
• возраст старше 40–45 лет;
• гестационный диабет в анамнезе и поликистоз яичников;
• приём глюкокортикоидов и других сахароповышающих препаратов;
• хронический панкреатит и операции на поджелудочной железе;
• недосып и хронический стресс;
• метаболический синдром: повышенное давление, липиды и талия в одном пакете.

Ускоряют декомпенсацию инфекции и операции: на фоне воспаления потребность в инсулине растёт, и компенсированный до этого диабет может сорваться. Сладкие напитки и переработанная еда ускоряют набор висцерального жира — главного виновника болезни.

Диагностикой занимается эндокринолог. Задачи: подтвердить диагноз и его стадию, оценить чувствительность к инсулину и обследовать органы-мишени — глаз, почки, нервы, сердце.

Программа обследования:

• HbA1c — средний сахар за 3 месяца, основной показатель компенсации;
• глюкоза натощак и глюкозотолерантный тест при пограничных значениях;
• С-пептид — оценка резерва секреции инсулина;
• липидограмма и артериальное давление — сердечно-сосудистый риск;
• альбумин в моче и креатинин с расчётом СКФ — оценка почек;
• АЛТ, АСТ и УЗИ печени — частая жировая болезнь печени при 2 типе;
• осмотр глазного дна офтальмологом — исключение ретинопатии;
• осмотр стоп с монофиламентом и оценкой пульсации — нейропатия и сосуды;
• ЭКГ, при показаниях — нагрузочные пробы и УЗИ сердца.

Дифференциальную диагностику проводят с диабетом 1 типа и LADA (особенно у худых пациентов без метаболического синдрома), с диабетом при панкреатите и стероидным диабетом. Ключевой ориентир: ожирение, возраст и постепенное начало — за 2 тип; отрицательные антитела и нормальный С-пептид его подтверждают.

Лечение многоуровневое: питание и движение — фундамент, препараты — по ступеням, от метформина до инсулина.

Базовое лечение:

• метформин — первая линия терапии, снижает сахар и улучшает чувствительность к инсулину;
• инкретиновые препараты: ГЛП-1 агонисты (снижают вес) и SGLT2-ингибиторы (защищают сердце и почки) — при рисках и недостаточном эффекте метформина;
• ДПП-4 ингибиторы и при декомпенсации — инсулин;
• снижение веса: дефицит калорий, ограничение сладких напитков, 150 минут активности в неделю;
• статин для большинства пациентов и контроль давления — защита сосудов;
• самоконтроль глюкозы по индивидуальному графику, при инсулине — сенсор;
• школа диабета: обучение питанию и действиям при отклонениях сахара;
• обсуждение бариатрической операции при ИМТ 35 и выше.

Хирургическое лечение:

• бариатрические операции (рукавная резекция, гастрошунтирование) при диабете 2 типа и ИМТ 35 и выше — приводят к ремиссии диабета у большинства оперированных.

Чего делать нельзя: бросать метформин при улучшении анализов, «лечить диабет» БАДами и чаями вместо назначенной терапии, игнорировать стопы — язва при нейропатии развивается незаметно и может закончиться ампутацией.

Диабет 2 типа — одна из самых предотвратимых болезней: у людей с преддиабетом снижение веса меняет прогноз радикально.

• снижение веса на 5–7% при преддиабете снижает риск диабета более чем наполовину;
• 150 минут ходьбы или другой аэробной нагрузки в неделю;
• ограничение сладких напитков, соков и ультрапереработанных продуктов;
• проверка HbA1c или глюкозы раз в год после 40 лет, при ожирении и при диабете у родителей;
• контроль гликемии при приёме стероидов и после гестационного диабета;
• сон 7–8 часов и управление стрессом;
• у пациентов с диабетом — ежегодный осмотр глаз, почек и стоп как профилактика осложнений;
• вакцинация против гриппа: инфекции сорвают компенсацию.

Для пациентов с установленным диагнозом профилактика осложнений сводится к трём числам: сахар, давление и холестерин в целевых значениях — именно они, а не «народные средства», защищают сосуды.

Реабилитация при диабете 2 типа начинается с обучения: школа диабета учит планированию питания, действиям при нагрузке и распознаванию гипогликемии на терапии. Снижение веса — центральное направление: при ранней потере 10–15% массы тела возможна ремиссия болезни с нормальными сахарами без препаратов, особенно в первые годы после диагноза. Сенсоры глюкозы помогают понять индивидуальную реакцию на разные продукты и подобрать реальный, а не абстрактный рацион.

При развившихся осложнениях реабилитация направляется на них: при нейропатии — терапия болей, уход за стопами и ортопедическая обувь; при ретинопатии — лазерное лечение у офтальмолога; при нефропатии — нефропротективные препараты и контроль давления; при болезнях суставов — ЛФК с щадящими нагрузками, бассейн. Каждое направление эффективнее при раннем начале, поэтому ежегодные проверки — не формальность.

Прогноз при компенсации благоприятный: целевые HbA1c, давление и липиды сводят риск инфаркта и слепоты к уровню общей популяции. Контрольные точки: HbA1c каждые 3–6 месяцев, ежегодно — глазное дно, альбумин в моче, осмотр стоп и липидограмма; при изменении терапии — повторный контроль через 3 месяца.

Если сахар в анализах выше нормы или вы в группе риска — запишитесь на приём к эндокринологу. Ранний диагноз при диабете 2 типа означает шанс на ремиссию без препаратов, а грамотная терапия защищает сердце, зрение и почки на десятилетия.