Синдром Иценко-Кушинга

Синдром Иценко-Кушинга — комплекс нарушений, вызванных хроническим избытком гормона кортизола в крови. Кортизол вырабатывается надпочечниками и отвечает за реакцию на стресс; его стойкое повышение вызывает характерную перестройку тела: жир перераспределяется к туловищу и лицу, мышцы рук и ног атрофируются, кожа истончается и легко образует растяжки, а соединительная ткань и кости теряют прочность. Название объединяет сразу несколько причин, дающих одинаковую картину.

Варианты синдрома: болезнь Кушинга — АКТГ-секретирующая аденома гипофиза, которая стимулирует оба надпочечника (около 70% эндогенных случаев); кортикостерома — опухоль одного надпочечника, самостоятельно вырабатывающая кортизол; эктопический АКТГ-синдром — редкая форма, при которой гормон, стимулирующий надпочечники, производит опухоль в другом органе, чаще в лёгком; и ятрогенный синдром — самый частый в целом вариант, вызванный длительным приёмом преднизолона и других глюкокортикоидов. В МКБ-10 болезнь Кушинга кодируется E24.0, ятрогенный синдром — E24.2, синдром неуточнённый — E24.9.

Заболевание встречается у женщин в 3–4 раза чаще, пик приходится на 25–45 лет. Опасность — в поражении всего организма: остеопороз с переломами позвонков, сахарный диабет, тяжёлая гипертония, тромбозы и психические расстройства. При раннем выявлении и устранении источника кортизола прогноз хороший: тело и обмен веществ восстанавливаются за 1–2 года.

Клиника узнаваема: сочетание центрального ожирения с признаками белкового распада.

Характерные проявления:

• округлое «лунообразное» лицо и отложения жира над седьмым шейным позвонком («бизоний горб»);
• широкие багрово-фиолетовые растяжки на животе, боках и бёдрах;
• тонкая, легко травмируемая кожа, обширные синяки от малейших ушибов;
• мышечная слабость, особенно бёдер: трудно встать без опоры и подняться по лестнице;
• повышенное давление, плохо поддающееся обычной терапии;
• повышение сахара крови вплоть до диабета;
• снижение плотности костей: компрессионные переломы позвонков и рёбер;
• нарушения менструального цикла, избыточный рост волос на лице у женщин, снижение либидо и потенции у мужчин;
• депрессия, тревожность, раздражительность, у части пациентов — психозы.

Обратитесь к эндокринологу при сочетании центрального ожирения с багровыми растяжками, мышечной слабостью, свежими синяками без травм и трудно контролируемым давлением. Срочно обратитесь за помощью при выраженных нарушениях психики, резкой мышечной слабости с тяжёлым снижением калия и высоких цифрах давления — декомпенсация требует неотложной коррекции.

Причина синдрома всегда одна — избыток кортизола, но источники его различны.

Основные причины и факторы риска:

• кортикотропинома — АКТГ-продуцирующая аденома гипофиза, самая частая эндогенная причина;
• кортикостерома — опухоль надпочечника, секретирующая кортизол;
• эктопический АКТГ-синдром: опухоль лёгкого и других органов, вырабатывающая АКТГ;
• длительный приём глюкокортикоидов: преднизолона, дексаметазона, инъекций и мазей в больших дозах;
• женский пол и возраст 25–45 лет — период максимального риска болезни Кушинга;
• наследственные синдромы с опухолями эндокринных желёз: МЭН-1, синдром Карни;
• алкогольный псевдокушинг — временное повышение кортизола при алкогольной зависимости;
• тяжёлая депрессия и ожирение с пограничным повышением кортизола.

Ятрогенный вариант заслуживает особого внимания: риск развивается при приёме преднизолона в дозах выше 7,5 мг/сут дольше месяца. Пациентам на длительной гормональной терапии важно обсуждать с врачом минимальные эффективные дозы и возможность замены.

Диагностика сложная и проводится эндокринологом в три этапа: подтвердить избыток кортизола, найти его источник, оценить осложнения.

Программа обследования:

• кортизол в суточной моче и кортизол слюны в 23:00 — скрининг гиперкортизолизма;
• малый дексаметазоновый тест (1 мг на ночь) — при здоровой регуляции кортизол подавляется;
• АКТГ крови — отличает гипофизарные и эктопические причины (высокий АКТГ) от опухоли надпочечника (низкий);
• МРТ гипофиза с контрастом — поиск микроаденомы;
• КТ или МРТ надпочечников — при низком АКТГ;
• КТ органов грудной клетки — поиск эктопического источника АКТГ;
• глюкоза и HbA1c, липидограмма, калий крови — оценка метаболических нарушений;
• денситометрия позвоночника — обязательная оценка остеопороза;
• при неясном источнике — катетеризация нижних каменистых синусов для точного определения стороны аденомы.

Дифференциальную диагностику проводят с простым ожирением, метаболическим синдромом, алкогольным псевдокушингом и тяжёлой депрессией. Ключевые признаки именно синдрома Кушинга: багровые растяжки шириной более 1 см, синяки без травм и проксимальная мышечная слабость — при обычном ожирении их нет.

Цель лечения — устранить источник избытка кортизола и восстановить нормальный гормональный фон; выбор метода зависит от причины.

Базовое лечение:

• транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза — метод выбора при болезни Кушинга;
• удаление надпочечника при кортикостероме — лапароскопически;
• лечение опухоли-источника АКТГ при эктопическом синдроме;
• медленная и осторожная отмена глюкокортикоидов при ятрогенном синдроме — только под контролем врача;
• ингибиторы синтеза кортизола (метирапон, кетоконазол) — для контроля уровня до операции и при неоперабельных формах;
• коррекция осложнений: сахароснижающая терапия, антигипертензивные препараты, лечение остеопороза;
• после удаления источника — временная заместительная терапия кортизолом, пока надпочечники восстанавливаются (месяцы до 1–2 лет).

Хирургическое лечение:

• операция на гипофизе — транссфеноидальный доступ через нос, без разрезов на голове;
• двусторонняя адреналэктомия — при неоперабельной болезни Кушинга, с пожизненной заместительной терапией;
• лучевая терапия гипофиза — при не удалённой полностью аденоме.

Чего делать нельзя: резко прекращать многолетний приём преднизолона (риск надпочечниковой недостаточности с угрожающим жизни падением давления), откладывать операцию при подтверждённой аденоме, самостоятельно снижать дозы гормональных препаратов, назначенных при астме или аутоиммунных болезнях.

Первичная профилактика опухолей гипофиза и надпочечников невозможна, но предотвратить ятрогенный синдром и запущенные формы реально:

• приём глюкокортикоидов только по назначению и в минимальных эффективных дозах;
• при длительном лечении преднизолоном — наблюдение эндокринолога с контролем веса, сахара и плотности костей;
• не применять гормональные мази и инъекции в высоких дозах длительно без контроля;
• настороженность при центральном ожирении с багровыми растяжками — ранняя проверка кортизола;
• денситометрия и профилактика переломов при многолетней стероидной терапии;
• мониторинг у пациентов с МЭН-1 и другими наследственными синдромами;
• обследование при трудно управляемой гипертонии и диабете у молодых.

После успешного лечения синдрома профилактика рецидива — регулярный контроль кортизола и остаточной функции гипофиза на протяжении нескольких лет.

Восстановление после устранения источника кортизола занимает от 1 до 2 лет, и это важно понимать заранее: тело, накопившее последствия многолетнего гиперкортизолизма, перестраивается медленно. В первые месяцы пациентам необходима заместительная терапия глюкокортикоидами — удалённая опухоль на время «выключила» собственные надпочечники. Растяжки постепенно бледнеют, лицо теряет округлость, мышечная сила возвращается за 6–12 месяцев; остеопороз лечится отдельно и требует месяцев.

После транссфеноидальной операции нужен контроль функции гипофиза: временные дефициты ТТГ, пролактина и гонадотропинов корректируются заместительной терапией, а нарушения зрения при макроаденомах частично восстанавливаются. Психические симптомы — депрессия, когнитивные нарушения — уходят постепенно и могут требовать поддержки психотерапевта.

Прогноз при удалённом источнике кортизола благоприятный: смертность пациентов после успешного лечения возвращается к общепопуляционной. Контрольные точки: кортизол и остаточная функция гипофиза через 3, 6 и 12 месяцев после операции, далее ежегодно; пожизненное наблюдение эндокринолога из-за возможности рецидива.

Если фигура меняется по кушингоидному типу — округлое лицо, жир на животе при слабых руках и ногах, багровые растяжки и синяки без травм — запишитесь на приём к эндокринологу. Скрининг кортизола за один визит либо подтвердит синдром Кушинга, либо снимет тревогу; при подтверждении ранняя операция означает полное выздоровление.