Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз — синдром, вызванный избытком тиреоидных гормонов в крови, независимо от того, откуда они поступили. Термин шире понятия гипертиреоз: гипертиреоз — это избыток гормонов от гиперфункции самой железы, а тиреотоксикоз включает и другие источники — выброс гормонов из разрушенной ткани при тиреоидитах и передозировку левотироксина (искусственный тиреотоксикоз). На практике в русскоязычной медицине термины часто используются как синонимы.

Основные причины: болезнь Грейвса — аутоиммунная стимуляция железы антителами к рецептору ТТГ, с сопутствующей офтальмопатией; узловой токсический зоб и функциональная автономия — узлы, работающие независимо от регуляции (чаще у людей старше 50 на фоне йододефицита); деструктивные тиреоидиты — де Кервена, послеродовой, безболевой, с транзиторным выбросом гормонов; ятрогенный тиреотоксикоз при избыточном приёме левотироксина. В МКБ-10 синдром кодируется рубрикой E05: E05.0 — с диффузным зобом, E05.9 — без зоба.

Клиническая опасность тиреотоксикоза сосредоточена в сердце: хроническая тахикардия ведёт к дилатации камер и сердечной недостаточности, а у пожилых часто первым проявлением становится фибрилляция предсердий. Крайняя форма декомпенсации — тиреотоксический криз: лихорадка до 40 градусов, возбуждение, аритмия, спутанность сознания; без интенсивной терапии смертность высока. При своевременном лечении прогноз благоприятный, и у части пациентов с болезнью Грейвса достигается стойкая ремиссия.

Симптомы нарастают за недели и затрагивают сердечно-сосудистую, нервную и пищеварительную системы.

Характерные проявления:

• стойкая тахикардия и ощущение сердцебиения, в том числе в покое и во сне;
• перебои в работе сердца, при декомпенсации — фибрилляция предсердий;
• похудание на 5–15 кг при повышенном аппетите;
• мелкая дрожь рук, суетливость, невозможность расслабиться;
• потливость, тёплая влажная кожа, непереносимость жары;
• тревожность, раздражительность, плаксивость, бессонница;
• частый жидкий стул, до 3–5 раз в сутки;
• мышечная слабость: трудно подняться со стула, идти в горку;
• выпячивание глаз и двоение при болезни Грейвса, нарушения цикла у женщин.

Обратитесь к эндокринологу при пульсе выше 100 в покое, похудании без диеты и дрожи с потливостью — особенно при увеличении объёма шеи и глазных симптомах. Срочно вызывайте скорую помощь при температуре выше 39, выраженном возбуждении или спутанности сознания и тяжёлой аритмии: это картина тиреотоксического криза, требующего реанимации.

Причина синдрома — попадание в кровь избыточного количества гормонов; источники различны, и от источника зависит лечение.

Основные причины и факторы риска:

• болезнь Грейвса с антителами к рецептору ТТГ — главная причина у молодых;
• узловой токсический зоб и функциональная автономия — главная причина у пожилых;
• деструктивные тиреоидиты: де Кервена, послеродовой, безболевой — гормоны выливаются из разрушенных фолликулов;
• передозировка левотироксина при самолечении и неверном подборе дозы;
• йод-индуцированный тиреотоксикоз: БАДы, ламинария, контрастные исследования у людей с узлами;
• амиодарон — препарат с огромным запасом йода;
• женский пол, курение, сильные стрессовые события;
• редкие причины: хорионкарцинома, струма яичника.

Провокаторами криза выступают инфекции, операции и травмы у человека с нелеченым тиреотоксикозом. Курение не только повышает риск болезни Грейвса, но и резко усугубляет её глазные проявления — отказ от сигарет входит в лечение.

Диагностикой занимается эндокринолог. Задачи: подтвердить избыток гормонов, установить источник (стимуляция, узлы, деструкция или лекарства) и оценить поражение сердца и глаз.

Программа обследования:

• ТТГ — подавлен до неопределяемых значений при истинном тиреотоксикозе;
• свободные Т4 и Т3 — оценка выраженности избытка;
• антитела к рецептору ТТГ — подтверждение болезни Грейвса;
• УЗИ щитовидной железы с допплером: усиленный кровоток при Грейвсе, узлы при автономии;
• сцинтиграфия железы при узлах и подавленном ТТГ — карта активной ткани;
• ЭКГ: тахикардия, фибрилляция предсердий, особенно у пациентов старше 50;
• общий анализ крови и печёночные пробы перед тиреостатиками;
• СОЭ — высокое при де Кервена, отличает деструктивные формы;
• консультация офтальмолога при глазных симптомах.

Дифференциальную диагностику проводят с паническими атаками, тревожными расстройствами, менопаузой, феохромоцитомой и приёмом стимуляторов. Ключевое отличие тиреотоксикоза: похудание при повышенном аппетите и тёплая влажная кожа — при тревожных состояниях вес сохраняется, а кожа остаётся обычной.

Лечение зависит от причины: при стимуляционных формах подавляется синтез гормонов, при деструктивных — только снимаются симптомы, при лекарственных — корректируется доза.

Базовое лечение:

• тиреостатики (тиамазол) — при болезни Грейвса и подготовке к радикальным методам, курс 12–18 месяцев;
• бета-блокаторы (пропранолол, метопролол) — быстрое облегчение сердцебиения, дрожи и тревожности при любой форме;
• при деструктивных тиреоидитах — только бета-блокаторы и лечение основного воспаления, гормоны стихают сами;
• при лекарственном тиреотоксикозе — пауза и снижение дозы левотироксина с контролем;
• радиойодтерапия — при узловой автономии, рецидиве Грейвсе и по выбору пациента;
• лечение офтальмопатии: отказ от курения, увлажнение глаз, при тяжёлых формах — пульс-терапия глюкокортикоидами;
• контроль ТТГ и Т4 каждые 3–4 недели на тиреостатиках;
• коррекция фибрилляции предсердий и антикоагулянты по решению кардиолога.

Хирургическое лечение:

• тиреоидэктомия — при большом зобе с компрессией, подозрении на рак, тяжёлой офтальмопатии и планировании беременности;
• операция выполняется после достижения эутиреоза тиреостатиками.

Чего делать нельзя: принимать йодные добавки и морскую капусту при тиреотоксикозе, отказываться от бета-блокаторов при выраженной аритмии, курить при болезни Грейвса, самостоятельно отменять тиреостатики при улучшении — рецидив почти гарантирован.

Предотвратить аутоиммунный процесс нельзя, но снизить риски декомпенсации и осложнений вполне реально:

• отказ от курения — ключ к профилактике глазных осложнений;
• контроль ТТГ раз в 6–12 месяцев у людей, принимающих левотироксин;
• осторожность с йодными добавками и морепродуктами-концентратами при известных узлах;
• мониторинг функции железы при приёме амиодарона;
• своевременное лечение узлового зоба до развития автономии;
• контроль ТТГ после родов у женщин с антителами к ТПО;
• ЭКГ при необъяснимой фибрилляции предсердий — иногда только так выявляется тиреотоксикоз у пожилых;
• обсуждение планов беременности при тиреотоксикозе с эндокринологом заранее.

Пациентам на тиреостатиках важно знать симптомы агранулоцитоза — лихорадка и боль в горле на фоне терапии требуют немедленного анализа крови: это редкое, но опасное осложнение лечения.

Восстановление на тиреостатиках занимает 2–4 месяца: первыми нормализуются пульс и вес, уходит дрожь и тревожность, затем подбирается поддерживающая доза. Офтальмопатия — самое медленное направление: глазные симптомы могут прогрессировать ещё несколько месяцев после нормализации гормонов, затем стабилизируются и постепенно смягчаются. После радиойодтерапии эффект развивается за 2–6 месяцев, и у большинства пациентов развивается гипотиреоз — ожидаемый результат с пожизненным левотироксином.

Сердце восстанавливается самостоятельно у молодых пациентов; при фибрилляции предсердий у пожилых восстановление ритма может потребовать отдельной антиаритмической терапии, и решение принимается с кардиологом. Мышечная сила возвращается за 2–3 месяца нормального уровня гормонов. После операции восстановление занимает 2–4 недели с последующим пожизненным подбором заместительной дозы.

Прогноз при лечении благоприятный: ремиссия после курса тиреостатиков достигается примерно у половины пациентов с болезнью Грейвса, остальным помогают радиойод или операция; при узловой автономии радикальные методы дают полное выздоровление. Контроль: ТТГ каждые 2–3 месяца на терапии, ежегодный после стабилизации, при офтальмопатии — параллельное наблюдение офтальмолога.

Если пульс в покое превышает 100, вес уходит при хорошем аппетите и появилась дрожь — запишитесь на приём к эндокринологу. Определение причины тиреотоксикоза за одно обследование определяет оптимальный метод лечения: от нескольких месяцев таблеток до однократного приёма радиойода.