Цинга

Цинга (скорбут) — клинический синдром глубокого дефицита витамина C (аскорбиновой кислоты). Витамин C необходим для синтеза коллагена — основного белка соединительной ткани, стенок сосудов, дёсен, костей и заживающих ран; кроме того, он участвует в усвоении железа и работает как антиоксидант. При дефиците коллаген не синтезируется, и организм расплачивается кровоточивостью: сосуды становятся хрупкими, развиваются кровоизлияния в кожу, дёсны и суставы, старые рубцы расходятся, раны не заживают.

Клинические признаки развиваются при потреблении витамина C ниже 10 мг в сутки в течение 1–3 месяцев — при норме около 60–90 мг. Запасов в организме хватает примерно на 2–3 месяца, поэтому болезнь приходит не сразу: сначала утомляемость и раздражительность, затем кровоточивость и боли. В МКБ-10 цинга кодируется рубрикой E54 (недостаточность аскорбиновой кислоты).

Сегодня цинга — редкий диагноз, но группы риска сохраняются: пожилые люди, живущие одни и ограничивающиеся хлебом, чаем и консервами; люди с алкогольной зависимостью; пациенты с психическими расстройствами; больные воспалительными заболеваниями кишечника и после операций на желудке; люди на экстремальных однообразных диетах. Прогноз при своевременном лечении отличный: все проявления обратимы за 1–2 недели терапии, необратимые последствия развиваются только при потере зубов и запущенных поражениях костей у детей.

Симптомы развиваются поэтапно: от утомляемости к кровоточивости и поражению опорно-двигательного аппарата.

Характерные проявления:

• кровоточивость дёсен при чистке зубов, отёк и синюшность дёсен;
• расшатывание и выпадение зубов;
• петехии — мелкие точечные кровоизлияния вокруг волосяных фолликулов на ногах;
• обширные синяки на ногах без травм;
• закрученные в спирали волоски на ногах и выпадение волос;
• боли в мышцах и суставах, у детей — болезненность при движении;
• плохое заживление ран и расхождение старых рубцов;
• постоянная утомляемость, раздражительность, снижение аппетита;
• анемия с бледностью и одышкой при нагрузке.

Обратитесь к терапевту при кровоточивости дёсен, синяках и петехиях на фоне однообразного питания без овощей и фруктов — диагноз ставится по анамнезу и уровню витамина C. Срочно обратитесь за помощью при профузных кровотечениях, глубокой слабости и признаках выраженной анемии — тяжёлый дефицит может требовать парентерального введения витамина и коррекции анемии.

Причина одна — хронический недостаток витамина C в питании; но причины этого недостатка различны.

Основные причины и факторы риска:

• рацион без овощей, фруктов и ягод дольше 2–3 месяцев;
• однообразное питание пожилых людей, живущих одни;
• алкогольная зависимость — и бедность рациона, и нарушение усвоения;
• психические расстройства и расстройства пищевого поведения;
• воспалительные заболевания кишечника, резекция желудка, нарушения всасывания;
• гемодиализ — витамин C теряется при процедуре;
• низкий доход и пищевая необеспеченность;
• курение — повышает потребность в витамине C;
• строгие «чистящие» диеты и голодание без контроля.

Усугубляют дефицит термическая обработка и длительное хранение продуктов: витамин C разрушается при варке и консервировании, поэтому в рационе нужны свежие или минимально обработанные овощи. При сочетании дефицита витамина C с дефицитом железа и фолиевой кислоты анемия развивается быстрее и тяжелее.

Диагностикой занимается терапевт; при выраженной анемии подключается гематолог, при поражении дёсен — стоматолог. Задачи: подтвердить дефицит витамина C, оценить степень анемии и выявить сопутствующие дефициты.

Программа обследования:

• анамнез питания — главный диагностический инструмент: оценка потребления овощей и фруктов за последние месяцы;
• уровень витамина C в плазме крови — подтверждение дефицита;
• общий анализ крови — выявление анемии, часто смешанного типа;
• ферритин, железо, витамин B12 и фолиевая кислота — сопутствующие дефициты типичны;
• осмотр стоматолога — оценка дёсен и зубов;
• осмотр кожи: петехии вокруг фолликулов, закрученные волоски;
• при подозрении на болезнь Крона или целиакию — соответствующее обследование ЖКТ;
• оценка веса и общего нутритивного статуса.

Дифференциальную диагностику кровоточивости проводят с заболеваниями крови и тромбоцитопенией, васкулитами, гингивитами другого происхождения и болезнью Виллебранда. Ключевой ориентир цинги: петехии строго вокруг волосяных фолликулов, закрученные волоски и характерный пищевой анамнез.

Лечение простое и высокоэффективное: восполнение витамина C и восстановление питания; последствия по дёснам и коже обратимы.

Базовое лечение:

• аскорбиновая кислота 1–2 г в сутки первые дни (внутрь или внутривенно при тяжёлой форме), затем поддерживающие дозы 100–200 мг;
• обогащение рациона: цитрусовые, болгарский перец, чёрная смородина, капуста, картофель, киви;
• лечение анемии препаратами железа при её подтверждении;
• восполнение сопутствующих дефицитов: B12, фолиевая кислота;
• санация полости рта у стоматолога, лечение гингивита;
• при алкогольной зависимости и психических расстройствах — работа с основной причиной однообразного питания;
• при болезнях всасывания — коррекция основной болезни и подбор переносимых источников витамина;
• закрепление привычек: постоянное включение овощей и фруктов в каждый приём пищи.

Чего делать нельзя: продолжать однообразный рацион «до улучшения», игнорировать расшатавшиеся зубы — при своевременном лечении они укрепляются, при затягивании теряются, злоупотреблять алкоголем на фоне лечения.

Профилактика цинги не требует ничего сложного — достаточно разнообразного питания:

• овощи или фрукты в каждом приёме пищи, минимум 400–500 г в день;
• свежие или минимально обработанные источники витамина C: перец, капуста, ягоды;
• картофель как доступный источник витамина C при ограниченном бюджете;
• особое внимание питанию пожилых родственников, живущих отдельно;
• витамин C в составе поливитаминов у людей с болезнями всасывания и на диализе;
• повышенное внимание к рациону при курении и после болезней;
• в дальних походах и экспедициях — запас сухофруктов и витаминных комплексов;
• помощь при пищевой необеспеченности: социальные программы, горячее питание.

Пациентам, восстановившимся после цинги, важно закрепить новые привычки: рецидив развивается тем же путём, что и первая болезнь — через 2–3 месяца однообразного питания.

Восстановление при цинге происходит быстро: кровоточивость дёсен уменьшается в первые дни лечения, петехии и синяки рассасываются за 1–2 недели, аппетит и энергия возвращаются в течение первой недели. Расшатавшиеся зубы при лёгкой степени укрепляются; утраченные зубы восстанавливаются протезированием после санации дёсен. Анемия корригируется за 1–2 месяца препаратами железа на фоне нормального рациона.

Более длительный период занимает работа с причиной дефицита: организация питания пожилого человека, лечение алкогольной зависимости, коррекция болезней ЖКТ. Здесь помогают близкие и социальные службы: одинокие пожилые люди — главная современная группа риска, и регулярное качественное питание решает проблему радикально.

Прогноз при своевременном лечении отличный: все проявления полностью обратимы, и при нормализованном питании рецидивы не развиваются. Контроль — осмотр терапевта через 2–4 недели после начала лечения, повторный анализ крови через 1–2 месяца; при болезнях всасывания — наблюдение гастроэнтеролога.

Если дёсны кровоточат, на ногах появляются синяки и петехии, а рацион давно состоит не из овощей и фруктов — запишитесь на приём к терапевту. Анализ крови и восполнение витамина C за считанные недели вернут здоровье дёснам, коже и энергии.