Абсцесс молочной железы

Абсцесс молочной железы это полость с гноем, которая формируется внутри железистой ткани, под кожей или позади железы. В большинстве случаев он развивается у кормящих мам: застой молока и трещины соска открывают бактериям (чаще всего золотистому стафилококку) путь внутрь протоков, воспаление прогрессирует от серозного мастита к гнойному, и очаг отграничивается капсулой. В Международной классификации болезней (МКБ-10) послеродовой абсцесс кодируется рубрикой O91.1, абсцесс вне связи с беременностью и лактацией рубрикой N61.1.

Различают лактационные абсцессы, связанные с кормлением, и нелактационные, которые возникают на фоне перидуктального мастита (хронического воспаления протоков), курения, сахарного диабета, травм, пирсинга соска и операций на железе. По расположению очаг бывает подкожным, интрамаммарным (в толще железы), ретромаммарным (позади железы) и субареолярным (под соском).

Опасность абсцесса в том, что гнойное воспаление разрушает ткань железы, может прорваться наружу с образованием свища или внутрь с развитием флегмоны и даже сепсиса. Отдельного внимания требует так называемое воспаление, которое не отвечает на антибиотики: у небеременных и некормящих женщин под маской мастита иногда скрывается воспалительный рак молочной железы, поэтому любое уплотнение в груди требует обследования у маммолога.

Классические признаки абсцесса молочной железы: боль и уплотнение на ограниченном участке груди, покраснение и повышение температуры кожи над очагом, отёк, при больших размерах видимая деформация груди. Общее состояние страдает: температура поднимается до 38 °C и выше, появляются озноб, слабость, головная боль.

Характерные симптомы:

• резкая, нередко пульсирующая боль в определённом участке груди;
• плотный, горячий на ощупь, болезненный узел;
• покраснение кожи, иногда с синюшным оттенком;
• отёк груди, втянутость или уплощение соска;
• боль и жжение при кормлении или сцеживании;
• гнойные выделения из соска или из трещины;
• увеличение и болезненность подмышечных лимфоузлов;
• температура 38-39 °C, озноб, разбитость;
• при глубоком расположении очага внешних изменений почти нет, но боль и температура выражены.

Настораживающие признаки: быстро нарастающий отёк всей груди с утолщением кожи по типу лимонной корочки, отсутствие эффекта от антибиотиков в течение 2-3 дней, безболезненное плотное образование, кровянистые выделения из соска. При таких симптомах, а также при температуре выше 38,5 °C и распространении отёка нужно обратиться к врачу незамедлительно.

Непосредственная причина абсцесса: бактерии, чаще всего золотистый стафилококк, реже стрептококки и кишечная палочка. У кормящих женщин инфекция проникает через трещины и ссадины соска, а застой молока создаёт благоприятную среду для её размножения. Типичный сценарий: неправильное прикладывание ребёнка, трещина соска, лактостаз, затем серозный мастит, который без лечения за 2-4 дня переходит в гнойный.

Факторы риска:

• нерегулярное кормление, неполное опорожнение железы, резкое отлучение;
• трещины и повреждения соска, неправильный захват груди ребёнком;
• тесный бюстгальтер, сдавление железы, переохлаждение;
• позднее обращение при мастите или самолечение без антибиотиков;
• снижение иммунитета, анемия, недосып после родов;
• курение (главный фактор нелактационных абсцессов);
• сахарный диабет, ожирение;
• перидуктальный мастит, эктазия протоков, кисты;
• пирсинг соска, травмы, предшествующие операции и пункции железы.

Отдельно выделяют абсцессы у новорождённых детей (на фоне гормонального криза и нагрубания железок) и у мужчин, обычно на фоне травмы или иммунодефицита. В этих случаях тактику определяет врач, чаще хирург.

При симптомах абсцесса молочной железы нужно обратиться к маммологу или хирургу в день появления жалоб: гнойное воспаление прогрессирует быстро. Врач осматривает и пальпирует обе железы и регионарные лимфоузлы, оценивает сосок и характер выделений.

Основные методы обследования:

• ультразвуковое исследование молочных желёз: главный метод, точно определяет наличие, размер, расположение и структуру гнойной полости;
• пункция очага тонкой иглой под контролем УЗИ: подтверждает диагноз и одновременно является лечебной процедурой, полученный гной отправляют на посев с определением чувствительности к антибиотикам;
• общий анализ крови и С-реактивный белок: оценивают активность воспаления;
• маммография: проводится после стихания острого воспаления, особенно женщинам старше 40 лет, чтобы не пропустить сопутствующее образование;
• цистология и биопсия: при подозрении на опухоль или отсутствующем эффекте от лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с лактостазом и неинфицированным маститом, галактоцеле (молочной кистой), фиброаденомой, доброкачественными кистами и воспалительным раком молочной железы. Именно поэтому самолечение антибиотиками без осмотра и УЗИ недопустимо.

Лечение абсцесса молочной железы всегда включает эвакуацию гноя и антибактериальную терапию: только антибиотиками, без удаления содержимого, гнойную полость не вылечить. Метод выбирают в зависимости от размера и расположения очага.

Основные подходы:

• пункционная аспирация под контролем УЗИ с промыванием полости антисептиком: метод выбора при очагах небольшого и среднего размера, позволяет обойтись без разреза, иногда требуется повторная пункция;
• вскрытие и дренирование абсцесса через разрез: при крупных, многокамерных или глубоко расположенных гнойниках, при неэффективности пункций; после операции в полости оставляют дренаж и делают перевязки;
• антибиотики, активные против стафилококка, с коррекцией по результатам посева; курс и дозу назначает только врач;
• обезболивающие и противовоспалительные средства;
• при лактационном абсцессе: продолжение кормления или регулярного сцеживания из больной груди (по решению врача), холод на железу между кормлениями для уменьшения отёка и боли;
• лечение сопутствующей патологии: коррекция диабета, отказ от курения при нелактационных формах.

Прекращать грудное вскармливание в большинстве случаев не нужно, вопрос решается индивидуально с врачом. Тепловые компрессы, спиртовые повязки, мазевые компрессы при абсцессе запрещены: тепло усиливает нагноение и способствует распространению процесса. При рецидивирующих нелактационных абсцессах и перидуктальном мастите обсуждается плановое хирургическое лечение протоков в холодном периоде.

Профилактика лактационного абсцесса сводится к профилактике застоя молока и мастита:

• кормление по требованию с полным опорожнением железы, при необходимости сцеживание;
• правильное прикладывание ребёнка: захват ареолы, а не только соска;
• обработка трещин соска специальными кремами и воздушные ванны;
• удобный поддерживающий бюстгальтер без сдавления;
• обращение к врачу при первых признаках лактостаза и мастита, не дожидаясь нагноения;
• достаточный питьевой режим и отдых для восстановления после родов.

Профилактика нелактационных абсцессов включает отказ от курения, контроль сахара в крови, лечение хронического мастита и кист, аккуратность при пирсинге и после операций на железе, а также регулярное самообследование и профосмотры: с 18 лет осмотр раз в год, с 40 лет маммография по графику, рекомендованному врачом.

После пункционного лечения или дренирования абсцесса состояние быстро улучшается: температура нормализуется в течение 1-2 суток, боль и отёк сходят за несколько дней. Контрольное УЗИ выполняют через 1-2 недели, чтобы убедиться в полном опустошении полости, при необходимости процедуру повторяют. После операции перевязки продолжаются до заживления, дренаж удаляют по мере прекращения отделяемого.

Кормящей маме важно восстановить нормальный ритм кормлений и не допускать нового застоя; вопрос о продолжении вскармливания решается с врачом с учётом проводимой терапии. После эпизода абсцесса железы наблюдение маммолога с УЗИ-контролем рекомендуется в течение года, а после 40 лет дополнительно выполняется маммография.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: полость полностью заживает, функция железы в большинстве случаев восстанавливается и лактация сохраняется. Рецидивы возможны при нелактационных формах на фоне курения и нелеченого перидуктального мастита, поэтому ключ к стойкому результату: устранение причины, а не только удаление гнойника.

Если грудь болит, покраснела, появилась температура или уплотнение, запишитесь на приём к маммологу или хирургу как можно раньше. Раннее лечение мастита позволяет остановить процесс до образования гнойника и сохранить грудное вскармливание.