Аденоз молочной железы

Молочная железа состоит из железистой ткани, организованной в дольки и протоки, соединительной ткани (стромы) и жировой ткани. На протяжении менструального цикла под действием гормонов железистая ткань периодически отекает и разрастается, а затем возвращается к исходному состоянию. При гормональном дисбалансе, когда относительно много эстрогенов и не хватает прогестерона, обратное развитие запаздывает: дольки разрастаются, протоки расширяются, образуются мелкие кисты, а строма уплотняется. Это состояние и называют аденозом.

Различают несколько форм. Лобулярный аденоз затрагивает дольки, склерозирующий аденоз сопровождается выраженным уплотнением (склерозом) ткани вокруг разросшихся долек и может имитировать опухоль при осмотре и на снимках, апокринная метаплазия связана с изменением клеток, выстилающих расширенные протоки. Аденоз часто соседствует с другими проявлениями фиброзно-кистозной мастопатии. В Международной классификации болезней (МКБ-10) такие изменения относятся к рубрике N60.1.

Важный факт: аденоз не является раком и сам по себе не перерождается в злокачественную опухоль. Однако склерозирующая форма иногда настолько похожа на карциному по данным УЗИ и маммографии (особенно при скоплениях микрокальцинатов), что требует биопсии для точного диагноза, а фиброзно-кистозные изменения в целом создают фон, на котором важно не пропустить другие образования, поэтому таким пациентам рекомендуют регулярное наблюдение.

У части женщин аденоз протекает без жалоб и обнаруживается случайно при профилактическом УЗИ или маммографии. Основное клиническое проявление это масталгия: боль и чувство распирания в груди, которые усиливаются во второй фазе менструального цикла (за 7-10 дней до месячных) и уменьшаются или исчезают с их началом.

Возможные признаки:

• нагрубание и отёчность молочных желёз во второй фазе цикла;
• циклическая боль в одной или обеих железах, отдающая в подмышечную область или лопатку;
• чувство тяжести и «распирания» в груди;
• мелкобугристая зернистость или участки уплотнения при самоощупывании, которые меняются в течение цикла;
• единичное плотное образование при склерозирующем аденозе;
• прозрачные или зеленоватые выделения из соска при нажатии (не кровянистые);
• повышенная чувствительность груди к прикосновению и ношению бюстгальтера.

Поводом для срочного визита к маммологу являются: появление плотного неподвижного узла, не меняющегося после месячных, кровянистые выделения из соска, втяжение кожи или соска, асимметрия желез, увеличение подмышечного лимфоузла. Эти признаки не характерны для аденоза и требуют исключения злокачественной опухоли.

Основа аденоза: гормональный дисбаланс, чаще всего относительный избыток эстрогенов при недостаточности второй, прогестероновой фазы цикла. Пролактин и гормоны щитовидной железы также влияют на ткань железы, поэтому аденоз нередко сопровождает гинекологические и эндокринные нарушения.

Основные факторы риска:

• гинекологические заболевания: ановуляция, синдром поликистозных яичников, миома, хронические воспалительные процессы;
• нарушения щитовидной железы (гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит) и повышение пролактина;
• наследственная предрасположенность к мастопатии;
• отсутствие беременностей и грудного вскармливания либо короткий период лактации;
• стрессы, хроническое недосыпание, интенсивные эмоциональные нагрузки (влияют на гипоталамо-гипофизарную регуляцию);
• аборты и выкидыши с резкой гормональной перестройкой;
• приём эстрогенсодержащих препаратов, гормональная терапия без контроля врача, самостоятельный приём контрацептивов;
• возраст 30-45 лет; избыточный вес, заболевания печени, злоупотребление кофеином и алкоголем.

Часто аденоз впервые заявляет о себе после сильного стресса, родов с осложнениями, отмены контрацептивов или на фоне гинекологической операции, когда гормональный фон особенно нестабилен.

Обследование при аденозе проводит маммолог или гинеколог-эндокринолог. Осмотр желательно выполнять на 5-12 день менструального цикла, когда ткань железы наименее отёчна: врач осматривает железы и соски, пальпирует железы и лимфоузлы, оценивает характер выделений при их наличии.

Инструментальные и лабораторные методы:

• УЗИ молочных желёз и регионарных лимфоузлов: основной метод у женщин до 40 лет; показывает зоны разросшейся железистой ткани, расширенные протоки, мелкие кисты;
• маммография: метод выбора с 40 лет, а также при микрокальцинатах; склерозирующий аденоз может давать скопления кальцинатов, похожие на протоковую карциному, поэтому снимки оценивает рентгенолог-маммолог;
• трепан-биопсия под контролем УЗИ или маммографии при подозрительных участках: окончательный ответ даёт гистология;
• цитология выделений из соска при их наличии;
• пункция кист при крупных или подозрительных образованиях;
• гормональное обследование по показаниям: пролактин, ТТГ, половые гормоны на 2-5 день цикла, консультация гинеколога и эндокринолога;
• МРТ молочных желёз в сложных диагностических случаях.

Дифференциальную диагностику проводят с фиброаденомой (плотная подвижная «горошина»), кистой, внутрипротоковой папилломой, липомой и раком молочной железы. Главный принцип: любое образование, которое сохраняется после менструации, должно быть охарактеризовано инструментально, а при сомнении выполняется биопсия.

При бессимптомном аденозе, подтверждённом доброкачественном характере изменений и отсутствии жалоб лечение обычно не требуется: достаточно регулярного наблюдения маммологом и гинекологом. Лечебная тактика зависит от выраженности симптомов и причины дисбаланса.

Основные направления:

• устранение гормональной причины: лечение у гинеколога-эндокринолога (коррекция цикла, терапия гиперпролактинемии и патологии щитовидной железы);
• диета и образ жизни: ограничение кофеина, крепкого чая и шоколада (у части женщин уменьшает нагрубание), сбалансированное питание, снижение веса при его избытке, достаточный сон;
• поддерживающий бюстгальтер, особенно во второй фазе цикла и при занятиях спортом;
• обезболивание при выраженной масталгии: короткие курсы нестероидных противовоспалительных средств по назначению врача, местно гели с НПВС;
• растительные и гомеопатические средства применяются по согласованию с врачом; их эффективность для аденоза убедительно не доказана, и заменять ими обследование нельзя;
• витамин Е, витамины группы B, магний применяют как вспомогательные средства при циклической боли;
• хирургическое лечение при аденозе требуется редко: секторальную резекцию с обязательным гистологическим исследованием выполняют при крупном локальном узле, стойких болях, не поддающихся консервативному лечению, и при подозрительных находках по данным биопсии.

Самостоятельный приём гормональных препаратов «для лечения мастопатии» недопустим: он может усилить дисбаланс. Тактику определяет врач по результатам обследования.

Профилактика аденоза сводится к поддержанию гормонального равновесия и регулярному контролю состояния груди:

• регулярное наблюдение у гинеколога, своевременное лечение нарушений цикла и заболеваний щитовидной железы;
• поддержание лактации при грудном вскармливании по возможности;
• разумная контрацепция: подбор препаратов только с врачом и контроль их переносимости;
• самообследование молочных желёз раз в месяц на 5-12 день цикла, знание «нормы» своей груди;
• профилактическое УЗИ раз в 1-2 года до 40 лет и маммография с 40 лет по графику, рекомендованному врачом;
• ограничение кофеина, алкоголя, контроль веса, физическая активность;
• управление стрессом: сон, отдых, при необходимости психологическая поддержка;
• избегание травм желез и бесконтрольного загара, в том числе в солярии.

Если у близких родственниц были заболевания молочных желёз, график наблюдения обсуждается индивидуально с маммологом.

После секторальной резекции заживление занимает 1-2 недели: швы снимают или рассасывающийся материал рассасывается сам, небольшие синяки и отёчность сходят за 2-3 недели. Окончательный ответ даёт гистология: при подтверждённом доброкачественном аденозе наблюдение продолжают по общей схеме, специфической терапии после операции не требуется. Возможность кормления грудью и беременность после резекции в большинстве случаев сохраняются, этот вопрос обсуждается с врачом индивидуально.

При консервативном ведении эффект оценивают через 2-3 цикла: уменьшение болей и нагрубания говорит о правильно подобранной коррекции. Контрольное УЗИ выполняют через 6-12 месяцев, далее по назначению маммолога.

Прогноз при аденозе благоприятный: состояние доброкачественное, при устранении гормонального дисбаланса проявления уменьшаются или проходят. Склерозирующий аденоз и выраженная мастопатия ассоциированы с небольшим повышением относительного риска рака молочной железы, поэтому ключевая задача наблюдения: регулярные осмотры и скрининг, позволяющие выявить любое новое образование на ранней стадии, когда лечение максимально эффективно.

Если перед месячными грудь болит и наливается, а при ощупывании чувствуются уплотнения, запишитесь на приём к маммологу в первой половине цикла. Врач проведёт осмотр, назначит УЗИ и определит, достаточно ли наблюдения или нужно дообследование.