Гемангиома позвоночника

Гемангиома позвоночника (вертебральная гемангиома) — доброкачественное новообразование из кровеносных сосудов, замещающее губчатую костную ткань тела позвонка расширенными тонкостенными сосудистыми полостями. Кость в зоне роста перестраивается: часть трабекул рассасывается, оставшиеся утолщаются, что придаёт телу позвонка характерный полосатый или «сотовый» рисунок на снимках. Прочность позвонка при этом снижается пропорционально объёму поражения.

Выделяют типичные «неагрессивные» гемангиомы, ограниченные телом позвонка, и агрессивные формы с распространением на дугу позвонка, эпидуральное пространство и окружающие ткани, снижением высоты тела и риском патологического перелома. По строению различают капиллярные и кавернозные варианты. Наиболее частая локализация — грудной отдел, реже поясничный; множественные гемангиомы встречаются примерно у четверти носителей, и такое сочетание называют гемангиоматозом.

В МКБ-10 гемангиома кодируется рубрикой D18.0 (доброкачественное новообразование кровеносных сосудов любой локализации). От метастазов и миеломной болезни её отличают характерный полосатый рисунок, отсутствие разрушения кортикального слоя и стабильность при наблюдении; от остеопоротического перелома — сохранение задней стенки тела и сосудистый компонент на МРТ с контрастом. Диагноз в сложных случаях подтверждается КТ и МРТ в динамике.

У большинства людей гемангиома не даёт никаких симптомов и становится случайной находкой; клинические проявления возникают лишь при больших или агрессивных формах.

Характерные проявления:

• постоянная или периодическая боль в области поражённого позвонка, усиливающаяся ночью и при нагрузке;
• ограничение подвижности и напряжение мышц спины на уровне поражения;
• корешковая боль, отдающая в рёбра, грудину или ногу, при распространении на окружающие ткани;
• онемение и слабость в конечностях — тревожный признак сдавления спинного мозга или корешков;
• внезапная резкая боль с невозможностью разогнуться при патологическом компрессионном переломе;
• нарушения функции тазовых органов при выраженной компрессии — экстренная ситуация;
• редко — кожные сосудистые пятна и гемангиомы при системном гемангиоматозе;
• многолетнее отсутствие симптомов — самое частое «течение» болезни.

Обратитесь к неврологу или вертебрологу при стойкой боли в одном и том же отделе позвоночника дольше 2–4 недель, особенно ночью, и при появлении онемения или слабости в конечностях. Срочно вызовите неотложную помощь при внезапной сильной боли в спине после минимальной травмы, нарастающей слабости ног, нарушении мочеиспускания и дефекации — это признаки перелома и сдавления спинного мозга.

Гемангиома — врождённая или рано сформировавшаяся особенность развития сосудов кости; она не связана с образом жизни и не заразна.

Основные причины и факторы риска:

• наследственная предрасположенность: сосудистые дисплазии встречаются у членов одной семьи;
• локальные нарушения эмбрионального развития сосудистого русла позвонка;
• женские половые гормоны: рост гемангиом нередко ускоряется при беременности;
• возраст 30–50 лет — период наибольшей частоты выявления;
• локальные микротравмы и хронические перегрузки позвоночника обсуждаются как стимуляторы роста;
• лучевое воздействие в анамнезе — редкий этиологический фактор;
• локальная гипоксия тканей, стимулирующая разрастание сосудов;
• множественные сосудистые аномалии кожи и внутренних органов при системных синдромах.

Увеличение очага ускоряют беременность с гормональной перестройкой и, по данным наблюдений, остеопороз: снижение плотности кости облегчает «расширение» сосудистых полостей. Никакое питание, физическая активность или «очищение организма» на рост гемангиомы не влияют — вопреки популярным мифам.

Наблюдением и лечением занимаются невролог, вертебролог и нейрохирург; задачи обследования — установить тип гемангиомы, оценить риск перелома и исключить злокачественные поражения позвонка.

Программа обследования:

• неврологический осмотр с оценкой силы, чувствительности и рефлексов;
• МРТ позвоночника с контрастом — основной метод: полосатая структура тела позвонка с ярким накоплением;
• КТ позвонка: «сотовый» рисунок, оценка целостности кортикального слоя и дуги;
• рентгенография при первичном скрининге: вертикальная исчерченность тела позвонка;
• денситометрия при подозрении на сопутствующий остеопороз;
• при подозрении на злокачественный процесс — ПЭТ-КТ, анализ крови на онкомаркеры и белки миеломы;
• ангиография с эмболизацией — как диагностика, так и подготовка к вмешательству при агрессивных формах;
• повторная МРТ через 6–12 месяцев для контроля динамики при наблюдении.

Дифференциальную диагностику проводят с метастазами в позвонки, миеломной болезнью, лимфомой, остеопоротическим переломом, гигантоклеточной опухолью и болезнью Педжета. Гемангиому выдают характерная полосатость, отсутствие разрушения задней стенки и стабильность размеров; при любых сомнениях выполняется биопсия.

Бессимптомная гемангиома не требует лечения — достаточно наблюдения с МРТ раз в 1–2 года; терапия нужна при боли, агрессивных признаках и риске перелома.

Базовое лечение:

• наблюдение с контрольной МРТ при бессимптомных типичных гемангиомах;
• чрескожная вертебропластика — введение костного цемента в тело позвонка, быстро устраняет боль и укрепляет кость;
• склеротерапия (алкоголизация) — введение склерозанта в сосудистые полости с их закрытием;
• эмболизация питающих сосудов, отдельно или перед операцией;
• лучевая терапия при невозможности других методов — применяется редко;
• обезболивание и щадящий режим на период обследования;
• ЛФК и укрепление мышечного корсета вне острой боли;
• коррекция остеопороза при его выявлении — предотвращает переломы соседних позвонков.

Открытая операция требуется в ограниченных ситуациях:

• декомпрессия спинного мозга и корешков при неврологическом дефиците;
• резекция опухоли с реконструкцией позвонка при распространении за пределы кости;
• стабилизация позвоночника винтами или пластинами после перелома.

Чего делать нельзя: «лечить» гемангиому народными средствами и мануальными рывками, игнорировать ночные боли в спине при известной гемангиоме, поднимать тяжести и прыгать с высоты при агрессивных формах, отказываться от контрольных МРТ — перелом и компрессия развиваются быстро, а предупредить их плановым вмешательством намного проще, чем лечить экстренно.

Специальной профилактики гемангиомы не существует, но реально предотвратить её осложнения:

• выполнение МРТ позвоночника при стойкой боли в спине, чтобы знать о находке заранее;
• контроль плотности костей после 50 лет и лечение остеопороза;
• регулярное наблюдение с МРТ при выявленной гемангиоме — график назначает врач;
• избегание ударных нагрузок на позвоночник: прыжков, подъёма тяжестей рывком;
• укрепление мышц спины ЛФК и плаванием для снижения нагрузки на тела позвонков;
• при планировании беременности с известной гемангиомой — предварительная консультация вертебролога;
• отказ от «агрессивной» мануальной терапии без снимков;
• контроль веса, снижающий осевую нагрузку на грудной и поясничный отделы.

Пациентам с агрессивными или растущими гемангиомами наблюдение особенно важно в первый год: МРТ через 3–6 месяцев позволяет вовремя заметить рост и предупредить перелом плановой вертебропластикой, а не экстренной операцией.

После вертебропластики вставать разрешается уже в первые сутки, боль уходит у большинства пациентов в течение 1–2 дней; 4–6 недель рекомендуются щадящий режим без подъёма тяжестей и поддерживающий корсет при длительном сидении. ЛФК подключается со второй недели: упражнения на мышцы спины и брюшного пресса, дыхание диафрагмой, ходьба.

После открытых операций с декомпрессией и стабилизацией реабилитация длится 2–4 месяца: от ходьбы в корсете до полноценной ЛФК, плавания и дозированных тренировок. Физическая нагрузка всегда дозируется по данным контрольных снимков — самостоятельное расширение режима в первые месяцы недопустимо.

Прогноз при типичных гемангиомах благоприятный: они десятилетиями не растут, а после вертебропластики боль возвращается менее чем у одного пациента из десяти. Контрольная МРТ назначается через 6–12 месяцев после вмешательства, далее — раз в 1–2 года, при агрессивных формах чаще.

Если боль в грудном или поясничном отделе позвоночника держится неделями, усиливается ночью или сопровождается онемением в конечностях, — запишитесь на приём к неврологу или вертебрологу. МРТ за один визит позволит сразу увидеть причину боли: и саму гемангиому, и её возможные риски.