Гормонозависимый рак молочной железы

Гормонозависимый рак молочной железы — опухоль, на поверхности клеток которой есть рецепторы эстрогена (ER) и/или прогестерона (PR): гормоны связываются с ними и стимулируют деление. Статус рецепторов определяют при биопсии методом иммуногистохимии, и этот параметр — один из главных для выбора лечения. Рецептор-положительные опухоли в среднем растут медленнее, лучше отвечают на гормональную терапию и имеют более благоприятный прогноз, чем тройной негативный рак.

Подтипы: люминальный A (ER-положительный, HER2-отрицательный, низкий Ki-67) — наиболее благоприятный; люминальный B (ER-положительный с высокой пролиферативной активностью или HER2-положительный) — требует более агрессивной терапии. Гормонотерапия — основа системного лечения: тамоксифен в пременопаузе, ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан) в постменопаузе, а при метастатической болезни — комбинации с ингибиторами CDK4/6, которые заметно увеличивают продолжительность жизни.

В МКБ-10 рак молочной железы кодируется рубрикой C50 с уточнением локализации и стороны. От фиброаденомы и кист рак отличают плотная консистенция, безболезненность, спаянность с тканями и втяжение кожи, но по клинике надёжно различить их нельзя: диагноз ставится только по биопсии с иммуногистохимией. Именно поэтому любое новое образование в железе требует полного цикла — осмотр, визуализация, морфология.

Симптомы гормонозависимого рака не отличаются от других форм рака железы: чаще всего первым признаком становится плотный безболезненный узел, который женщина находит при самоосмотре.

Характерные проявления:

• плотное неподвижное или малоподвижное образование в железе, чаще безболезненное;
• изменение формы и размера железы, втяжение кожи или её «лимонная» поверхность;
• втяжение соска, выделения из него, особенно кровянистые;
• покраснение и отёк кожи, «площадка» с увеличенными порами при отёчных формах;
• увеличение подмышечных и надключичных лимфоузлов на стороне поражения;
• постоянная боль в железе, не связанная с циклом, на поздних стадиях;
• утомляемость и потеря веса при распространённом процессе;
• длительное бессимптомное течение — опухоль нередко находят только на маммографии.

Запишитесь на приём к маммологу при любом новом образовании в железе, изменении кожи или соска, выделениях — осмотр с УЗИ и маммографией занимает один визит. Срочно обратитесь к врачу при быстро растущем узле, втяжении кожи с отёком, сильной боли и увеличении лимфоузлов: чем раньше поставлен диагноз, тем больше вариантов лечения сохраняется.

Точная причина любого рака железы — накопление мутаций в клетках протоков и долек; гормонозависимая форма отличается тем, что рост этих мутантных клеток стимулируют собственные половые гормоны.

Основные причины и факторы риска:

• наследственные мутации BRCA1/2 и других генов, семейные случаи рака железы и яичников;
• длительное воздействие эстрогенов: раннее начало менструаций, поздняя менопауза, отсутствие родов;
• ожирение в постменопаузе: жировая ткань становится источником эстрогенов;
• комбинированная гормональная заместительная терапия дольше 5 лет;
• возраст старше 45–50 лет — главный немодифицируемый фактор;
• предшествующие доброкачественные пролиферативные изменения с атипией;
• лучевое воздействие на грудную клетку в молодом возрасте;
• алкоголь, курение, малоподвижный образ жизни, высокая плотность ткани железы на маммографии.

Рост уже возникшей опухоли могут ускорять отмена назначенной гормонотерапии без замены и приём эстрогенсодержащих препаратов и кремов. Для профилактики имеет значение контроль веса, ограничение алкоголя и физическая активность — они снижают уровень циркулирующих эстрогенов.

Диагностикой занимается маммолог и онколог-маммолог; задача обследования — не только подтвердить рак, но и точно определить его биологию: рецепторы, HER2, Ki-67, стадию.

Программа обследования:

• осмотр и пальпация желёз, лимфоузлов, оценка кожи и сосков;
• маммография с томосинтезом и УЗИ желез и лимфоузлов — визуализация очага;
• трепан-биопсия образования под контролем УЗИ с гистологией — обязательный этап;
• иммуногистохимия биоптата: ER, PR, HER2, Ki-67 — определяет подтип и тактику;
• рентгенография грудной клетки или КТ, УЗИ печени, при необходимости остеосцинтиграфия — оценка распространения;
• ПЭТ-КТ при распространённых и сомнительных случаях;
• генетическое тестирование на BRCA1/2 при семейном анамнезе и у молодых пациенток;
• общий и биохимический анализ крови, оценка функции печени и костей перед терапией.

Дифференциальную диагностику проводят с фиброаденомой, кистами, листовидной опухолью, липомой, маститом и жировым некрозом. Окончательный вердикт всегда за морфологией с иммуногистохимией: без биопсии ни один симптом или снимок не позволяет отличить рак от доброкачественного образования.

Лечение гормонозависимого рака — многокомпонентное: операция и лучевая терапия контролируют железу, а гормональная терапия — системный метод, защищающий весь организм от рецидива на годы.

Базовое лечение:

• хирургическое лечение: органосохраняющая операция или мастэктомия с оценкой лимфоузлов;
• лучевая терапия после органосохраняющей операции — снижает риск местного рецидива;
• химиотерапия по показаниям: при крупных опухолях, поражении лимфоузлов, высокой Ki-67;
• гормональная терапия — основа системного лечения: тамоксифен в пременопаузе, ингибиторы ароматазы в постменопаузе;
• длительность гормонотерапии 5–10 лет по решению онколога с оценкой риска рецидива;
• ингибиторы CDK4/6 в комбинации с гормональной терапией при метастатической и высокорисковой болезни;
• подавление функции яичников у молодых женщин для включения ингибиторов ароматазы;
• реабилитация после операции: ЛФК для руки, лимфодренаж, контроль веса.

Объём операции определяется размером опухоли и её соотношением с железой: органосохраняющая резекция с лучевой терапией даёт те же результаты выживаемости, что мастэктомия; при мутациях BRCA обсуждаются двусторонние профилактические операции; поражение лимфоузлов исключает или подтверждает биопсия сигнального лимфоузла.

Чего делать нельзя: самостоятельно отменять гормональные препараты при побочных эффектах без обсуждения с онкологом — замена препарата обычно решает проблему; «подкармливать» опухоль гормональными кремами и БАДами с фитоэстрогенами, загорать без защиты области железы, ходить в баню и на физиопроцедуры на неё без разрешения врача.

Полностью исключить рак железы нельзя, но снизить риск и поймать его на ранней стадии — реально:

• маммография по возрастному графику: обычно раз в 2 года после 40 лет, индивидуальный план — с маммологом;
• ежемесячный самоосмотр желез в первой половине цикла;
• поддержание нормального веса и физическая активность не менее 150 минут в неделю;
• ограничение алкоголя, отказ от курения;
• обсуждение с врачом продолжительности гормональной заместительной терапии;
• грудное вскармливание и роды в молодом возрасте — защитные факторы;
• генетическое консультирование при раке у близких родственников до 50 лет;
• при выявленной мутации BRCA — индивидуальная программа наблюдения и профилактики с онкологом.

Женщинам, перенёсшим гормонозависимый рак, профилактика рецидива — это прежде всего дисциплина приёма гормонотерапии полный назначенный срок и контроль веса: доказано, что соблюдение терапии снижает смертность примерно на треть.

После операции восстановление занимает 2–6 недель в зависимости от объёма: лимфостаз и ограничение подвижности плеча снимаются ЛФК, которую начинают уже через несколько дней. Лучевая терапия добавляет 4–6 недель с усталостью и локальной реакцией кожи, химиотерапия — несколько месяцев с контролем крови и самочувствия.

Гормональная терапия длится годы, и её побочные эффекты — приливы, сухость, боли в суставах, снижение плотности костей — корректируются: денситометрия раз в год, препараты кальция и витамина D, дозированные силовые тренировки. Психологическая реабилитация не менее важна: группы поддержки и психотерапия достоверно улучшают приверженность лечению.

Прогноз при гормонозависимом раке благоприятнее, чем у большинства других подтипов: при ранних стадиях десятилетняя выживаемость превышает 85%, а при метастатической болезни гормонотерапия с ингибиторами CDK4/6 обеспечивает годы контролируемого течения. Наблюдение у онколога-маммолога — каждые 3–6 месяцев первые годы, затем ежегодно.

Если вы нашли уплотнение в молочной железе или давно не проходили маммографию, — запишитесь на приём к маммологу. Современная диагностика позволяет в большинстве случаев поймать рак на стадии, когда лечение максимально щадящее и максимально эффективное.