Киста зуба

Радикулярная киста — самая частая одонтогенная киста челюстей. Она формируется у верхушки корня «мертвого» зуба из остатков эпителия корневой оболочки: хроническое воспаление стимулирует их рост, вокруг очага образуется капсула из соединительной ткани, внутри накапливается прозрачная или мутная жидкость с кристаллами холестерина. Кость вокруг постепенно рассасывается, и на снимке видна чётко очерченная тёмная полость с корнем зуба, «сидящим» в её стенке.

Различают апикальную кисту у верхушки корня и боковую при воспалении в боковом канале; по размеру — кистогранулёму (до 0,5 см), собственно кисту (0,5–1 см) и крупную кисту (более 1 см). Отдельная группа — фолликулярные кисты вокруг зачатка непрорезавшегося зуба, чаще «восьмёрок», и резидуальные кисты, оставшиеся после удаления зуба. В верхней челюсти крупная киста способна оттеснять дно гайморовой пазухи и имитировать синусит.

В МКБ-10 радикулярную кисту обычно кодируют рубрикой K04.8 (другие уточнённые болезни пульпы и периапикальных тканей), тесно связанной с K04.5 — хроническим апикальным периодонтитом; фолликулярные кисты развития относят к K09.0. От кистогранулёмы кисту отличает наличие эпителиальной выстилки и чёткая рентгенологическая картина; от фолликулярной — связь с корнем зуба, а не с зачатком; от злокачественных поражений челюсти — чёткий контур и сохранность кортикальных пластинок, что подтверждается КТ.

Долгое время киста растёт бессимптомно; первые жалобы появляются при обострении воспаления или когда полость достигает значительных размеров.

Характерные проявления:

• ноющая боль или чувство распирания при накусывании на «виновный» зуб;
• ощущение «выросшего» зуба из-за давления кисты на окружающие ткани;
• отёк и покраснение десны, свищевой ход с гнойным отделяемым при обострении;
• «флюс» — припухлость щёк или под глазом при нагноении кисты;
• увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфоузлов;
• потемнение зуба, старая пломба или разрушенная коронка над очагом;
• при верхних крупных кистах — чувство давления в области пазухи, заложенность носа на стороне поражения;
• при очень крупных кистах — смещение соседних зубов, деформация челюсти, онемение губы при давлении на нерв.

Запишитесь на приём к стоматологу при боли при накусывании, свище на десне, отёке и потемнении зуба — снимок сразу покажет очаг у корня. Срочно обратитесь за помощью при нарастающем отёке лица, повышении температуры, затруднённом глотании и дыхании: нагноившаяся киста грозит флегмоной, которая развивается за часы.

Причина радикулярной кисты — хроническая инфекция в системе корневых каналов: бактерии из разрушенного зуба поддерживают воспаление у верхушки корня, и организм окружает его капсулой.

Основные причины и факторы риска:

• глубокий нелеченый кариес и пульпит, «запечатавшие» инфекцию в каналах;
• некачественное пломбирование каналов с пустотами и недопломбировкой верхушки;
• трещины и переломы корня с инфицированием;
• травмы зуба: ушибы и удары, при которых пульпа погибает без боли;
• повторные лечения под коронкой и штифтовые конструкции с нарушением герметичности;
• ошибки при лечении каналов: перфорации, отломы инструментов;
• снижение иммунитета: простуды, стресс, хронические заболевания;
• особенности строения корней и генетическая склонность к кистообразованию.

Рост ускоряют обострения хронического периодонтита, переохлаждения и ОРВИ, а также недолеченные соседние зубы — источники инфекции. В верхней челюсти близость гайморовой пазухи утяжеляет течение: киста может «подпитываться» одонтогенным синуситом и расти быстрее.

Диагностикой и лечением занимаются стоматолог-терапевт и стоматолог-хирург; задачи обследования — найти источник инфекции, измерить кисту, оценить связь с анатомическими структурами и решить, сохраняется зуб или удаляется.

Программа обследования:

• осмотр полости рта с оценкой зуба, десны, свищей и прикуса;
• прицельный рентгеновский снимок зуба: очаг у верхушки корня с чётким контуром;
• ортопантомограмма — обзорный снимок обеих челюстей при множественных очагах и планировании лечения;
• конусно-лучевая КТ — точный объём кисты, связь с пазухой, каналом нижнечелюстного нерва и соседними корнями;
• электроодонтодиагностика — оценка жизнеспособности пульпы «виновного» и соседних зубов;
• перкуссия и зондирование для оценки состояния зуба;
• общий анализ крови при признаках воспаления;
• посев содержимого кисты при нагноении для подбора антибиотика.

Дифференциальную диагностику проводят с кистогранулёмой, фолликулярной и резидуальной кистами, кистозной формой амелобластомы, одонтогенной кератокистой и другими костными поражениями челюстей. Ключевые признаки радикулярной кисты — связь с корнем «мертвого» зуба, чёткий ровный контур и данные КТ; в сомнительных случаях после удаления обязательна гистология.

Тактика зависит от размера кисты и состояния зуба: цель всегда одна — убрать источник инфекции и капсулу, по возможности сохранив зуб.

Базовое лечение:

• эндодонтическое лечение «виновного» зуба: механическая обработка и герметичное пломбирование каналов до верхушки;
• консервативный метод при малых кистах: лечение каналов с препаратами, рассасывающими очаг, контроль по снимкам 6–12 месяцев;
• цистэктомия — удаление кисты с капсулой через разрез в десне, часто с резекцией верхушки корня;
• цистотомия при крупных кистах: вскрытие и дренирование части полости с последующим уменьшением и завершающей операцией;
• антибактериальная терапия и антисептическая обработка при обострении и нагноении;
• дренирование абсцесса при «флюсе» до планового лечения кисты;
• контроль заживления по снимкам через 3, 6 и 12 месяцев;
• восстановление разрушенной коронки зуба после заживления: пломба, вкладка или коронка.

Хирургическое лечение при невозможности сохранить зуб включает удаление зуба вместе с кистой с ревизией лунки и при необходимости костнопластическим материалом, удаление кист вместе с ортодонтически проблемными «восьмёрками», а при крупных верхнечелюстных кистах — совместную работу с ЛОР-врачом для восстановления пазухи.

Чего делать нельзя: греть щёку при обострении — тепло усиливает гнойный процесс, «полоскать ромашкой» вместо лечения каналов, принимать антибиотики без назначения врача, откладывать лечение кисты до боли: рост и разрушение кости идут безболезненно, и крупная киста оставляет меньше шансов сохранить зуб.

Киста зуба почти всегда предотвратима — её причина лечится на этапе кариеса:

• профилактический осмотр стоматолога раз в 6 месяцев со снимками «проблемных» зубов;
• лечение кариеса и пульпита сразу, а не «когда заболит»;
• контроль качества пломбирования каналов по снимку сразу после лечения;
• своевременное восстановление разрушенных зубов коронками, чтобы не допустить трещин корня;
• бережное отношение к травмированным зубам: осмотр и электроодонтодиагностика после удара;
• санация полости рта перед протезированием и ортодонтическим лечением;
• при хронических заболеваниях и снижении иммунитета — повышенное внимание к зубам-источникам инфекции;
• обращение к врачу при любом дискомфорте при накусывании, даже слабом.

Зубам с леченными каналами нужен рентген-контроль раз в 1–2 года: недопломбированные каналы и рецидив инфекции видны на снимке задолго до боли, и повторное лечение сохраняет зуб.

После цистэктомии десна заживает за 7–14 дней: первые сутки действуют режим холодных компрессов, щадящего питания и отказа от горячей еды; боль снимается обычными анальгетиками. При крупной кисте с костным дефектом кость заполняется в течение 3–6 месяцев, и в этот период зуб защищают от жевательной нагрузки по рекомендации врача.

После удаления зуба с крупной кистой лунка заживает 2–3 недели, а костный дефект — до полугода; при значительных дефектах костная пластика ускоряет восстановление и готовит основу для имплантации. Контрольные снимки делают через 3 и 12 месяцев, чтобы убедиться в полном заживлении очага.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный: малые и средние кисты после цистэктомии исчезают полностью, зуб сохраняется десятилетиями. Риск рецидива существует при неполном удалении капсулы и недоброкачественном пломбировании каналов, поэтому гистология удалённой ткани и контрольные снимки обязательны.

Если зуб потемнел, болит при накусывании или на десне появился свищ, — запишитесь на приём к стоматологу. Прицельный снимок за один визит покажет, есть ли киста, и позволит выбрать лечение, которое сохранит зуб.