Лимфома

Лимфомы — гетерогенная группа злокачественных новообразований лимфоидной ткани, составляющая около 4–5% всех опухолей. В основе любой лимфомы лежит мутация лимфоцита B- или T-линии, из-за которой клетка избегает гибели и бесконтрольно размножается, накапливаясь в лимфоузлах, селезёнке, костном мозге и лимфоидной ткани желудочно-кишечного тракта, реже — в любом другом органе.

Классификация основана на клеточном типе и течении. Лимфома Ходжкина (МКБ-10 C81) отличается особыми клетками Березовского-Рид-Штернберга и высокой чувствительностью к химиотерапии. Неходжкинские лимфомы (C82–C88 и другие рубрики) включают десятки нозологий: индолентные — фолликулярная лимфома, лимфома из клеток маргинальной зоны, лимфоцитарная лимфома — растут годами и часто требуют только наблюдения; агрессивные — диффузная крупноклеточная B-клеточная лимфома, лимфома Беркитта — требуют немедленного лечения, но при этом часто полностью излечимы; отдельно выделяют T-клеточные и NK-клеточные формы.

От лейкозов лимфомы отличаются преимущественно локальным (узловым) ростом, хотя границы условны. От метастазов других опухолей в лимфоузлы лимфому отличает характерная клеточная структура при биопсии и иммунофенотипирование. От реактивных лимфаденопатий при инфекциях — стойкость увеличения более 2–4 недель, плотная безболезненная консистенция и «B-симптомы», которых при банальных инфекциях нет.

Главный ранний признак — увеличение лимфоузлов, которые не болят, не уменьшаются за 2–4 недели и продолжают расти.

Характерные проявления:

• плотные безболезненные лимфоузлы на шее, над ключицами, в подмышках или паху;
• «B-симптомы»: лихорадка выше 38 без очага инфекции, профузные ночные поты, потеря более 10% веса за 6 месяцев;
• выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности;
• кожный зуд без сыпи, особенно при лимфоме Ходжкина;
• боль в лимфоузлах после приёма алкоголя — редкий, но характерный признак ходжкинской лимфомы;
• кашель, одышка, отёк лица и шеи при поражении лимфоузлов средостения;
• тяжесть и боль в левом подреберье при увеличении селезёнки;
• частые инфекции, анемия, кровоточивость при поражении костного мозга.

Обратитесь к терапевту, гематологу или онкологу, если лимфоузел увеличен больше 2–3 недель без признаков инфекции, растёт или достигает размера более 1,5–2 см. Срочно обратитесь за помощью при ночном профузном поте с лихорадкой, стремительной потере веса, нарастающей одышке, отёке лица и шеи — эти признаки требуют диагностики в ближайшие дни, а не месяцы.

Лимфома возникает из-за мутаций в лимфоцитах; точную причину у конкретного пациента установить обычно невозможно, но известны факторы, повышающие вероятность мутаций.

Основные причины и факторы риска:

• вирусные инфекции: вирус Эпштейна-Барр, ВИЧ, гепатиты B и C, HTLV-1, герпес-вирус 8 типа;
• иммунодефицитные состояния: врождённые, после трансплантации органов, при приёме иммунодепрессантов;
• аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, синдром Шегрена, красная волчанка, целиакия;
• возраст: риск неходжкинских лимфом растёт после 50–60 лет;
• хроническая антигенная стимуляция: хеликобактер-ассоциированный гастрит для лимфомы желудка;
• воздействие радиации и некоторых химических канцерогенов: пестициды, растворители;
• наследственная предрасположенность — случаи лимфом у близких родственников;
• для ходжкинской лимфомы — молодой возраст 20–35 лет и мужской пол.

Риск повышают курение и, по некоторым данным, избыточный вес. Главное, что важно понимать: большинство лимфом возникает у людей без единого известного фактора риска, поэтому внимание к стойко увеличенным лимфоузлам важнее, чем поиск «виновного».

Диагностикой лимфом занимается гематолог или онколог; задачи обследования — установить точный тип лимфомы (их десятки), определить стадию и оценить прогноз — от этого напрямую зависит выбор терапии.

Программа обследования:

• осмотр всех групп лимфоузлов, печени и селезёнки;
• биопсия лимфоузла — полное иссечение, а не пункция, с гистологией и иммунофенотипированием: единственный способ установить тип;
• тонкоигольная пункция допускается только для скрининга, окончательный диагноз требует морфологии ткани;
• общий анализ крови с лейкоформулой, ЛДГ, бета-2-микроглобулин;
• ПЭТ-КТ всего тела — стандарт оценки распространения для большинства лимфом;
• КТ грудной клетки и живота при недоступности ПЭТ-КТ;
• биопсия костного мозга при подозрении на его поражение;
• вирусные маркеры: Эпштейна-Барр, ВИЧ, гепатиты B и C — обязательны перед терапией.

Дифференциальную диагностику проводят с реактивными лимфаденитами, туберкулёзом лимфоузлов, метастазами других опухолей, саркоидозом и инфекционным мононуклеозом. Точку ставит морфология: без биопсии с иммунофенотипированием лечение лимфомы не начинают — ошибка в диагнозе означает ошибку в терапии.

Лечение зависит от типа и стадии: индолентные лимфомы в начальной стадии могут наблюдаться годами, агрессивные лечатся немедленно и интенсивно — и именно они чаще всего полностью излечимы.

Базовое лечение:

• химиотерапия по протоколам: ABVD при лимфоме Ходжкина, R-CHOP и аналоги при диффузной крупноклеточной лимфоме;
• иммунотерапия моноклональными антителами: ритуксимаб при CD20-положительных лимфомах — стандарт лечения;
• таргетная терапия: ингибиторы BTK, ингибиторы BCL2 при отдельных нозологиях;
• лучевая терапия на зоны поражения при локальных стадиях и паллиативно;
• тактика «наблюдение без лечения» при бессимптомных индолентных лимфомах начальной стадии;
• трансплантация костного мозга (аутологичная или аллогенная) при рецидивах и высоком риске;
• CAR-T-терапия — генетически модифицированные собственные Т-лимфоциты при рефрактерных и рецидивных агрессивных лимфомах;
• поддерживающая терапия: противоинфекционная, переливания компонентов крови, контроль тошноты и питания.

Чего делать нельзя: отказываться от биопсии и начинать «лечение» по одному анализу крови, самостоятельно отменять химиотерапию при первых побочных эффектах вместо их коррекции с врачом, пользоваться иммуностимуляторами и БАДами во время терапии без согласования, пропускать контрольные обследования — рецидив, пойманный на ранней стадии, лечится значительно эффективнее.

Специфической профилактики лимфом нет, но снизить часть рисков реально:

• отказ от курения и ограничение алкоголя;
• защита от радиационных воздействий и безопасная работа с химикатами;
• своевременное лечение хеликобактерной инфекции, гепатитов B и C;
• безопасное поведение и профилактика ВИЧ;
• вакцинация против гепатита B;
• контроль аутоиммунных заболеваний и регулярное наблюдение при них;
• осторожность с иммунодепрессантами — только по показаниям и под контролем врача;
• знание расположения лимфоузлов и показ врачу любых стойких увеличений.

Пациентам после лечения лимфомы профилактика рецидива — это график контрольных визитов и ПЭТ-КТ, который назначит гематолог: обычно первые два года осмотры каждые 3 месяца, затем реже. Любое новое увеличение лимфоузла в этот период требует немедленного осмотра.

Восстановление после курсов химиотерапии занимает 3–6 месяцев: восстанавливаются формулы крови, иммунитет, физическая выносливость. Основа реабилитации — дозированная физическая активность (ходьба, плавание, ЛФК), полноценное белковое питание и контроль веса; тяжёлые тренировки в первые месяцы не рекомендуются.

Отдельные направления: контроль функции сердца после антрациклинов (ЭхоКГ), лёгких после лучевой терапии, репродуктивного здоровья — обсуждение криоконсервации половых клеток до лечения у молодых пациентов, психологическая поддержка после онкологического стресса. Вакцинация возобновляется по согласованию с гематологом; живые вакцины в первые годы после терапии запрещены.

Прогноз при лимфомах один из лучших в онкологии: при лимфоме Ходжкина ранних стадий излечение достигается более чем у 90% пациентов, при диффузной крупноклеточной — у 60–70%, а индолентные формы при современном лечении позволяют жить десятилетиями. Наблюдение у гематолога после ремиссии — от 5 до 10 лет с постепенно реже проводимыми обследованиями.

Если лимфоузел увеличен больше трёх недель, не болит и продолжает расти, а тем более если добавились лихорадка и ночные поты, — запишитесь на приём к гематологу или онкологу. Биопсия и современная диагностика позволяют в большинстве случаев определить тип лимфомы точно, а своевременное лечение даёт высокие шансы на полное выздоровление.