Рак бронхов

Рак бронхов — злокачественная опухоль из бронхиального эпителия; в МКБ-10 входит в рубрики C34.x вместе с раком лёгкого (по локализации долей). Анатомически выделяют центральный рак (крупные бронхи, до двух третей случаев) и периферический (сегментарные и более мелкие бронхи).

По гистологии рак бронхов относится к немелкоклеточному (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, крупноклеточный) или мелкоклеточному раку. Плоскоклеточная форма растёт в крупных бронхах курильщиков и склонна к распаду с кровохарканьем; аденокарцинома чаще периферическая и встречается и у некурящих; мелкоклеточный рак агрессивен, быстро метастазирует и лечится химиолучевыми методами.

Особая проблема центрального роста — обтурация бронха: перекрытый просвет ведёт к застойному воспалению дистальнее, поэтому у курильщика повторяющаяся пневмония в одной и той же зоне — это показание к бронхоскопии, а не к очередному курсу антибиотиков. Стадирование выполняется по TNM и определяет тактику: от радикальной операции на ранних стадиях до системной терапии при распространённом процессе.

Ранние проявления легко спутать с привычным «бронхитом курильщика», поэтому значение имеет любое изменение характера кашля.

Характерные проявления:

• кашель, изменивший характер: приступообразный, с металлическим оттенком, не отвечающий на привычные средства;
• кровохарканье — прожилки или сгустки крови в мокроте;
• одышка при нагрузке, нарастающая со временем;
• боль в груди на стороне поражения при прорастании плевры и грудной стенки;
• повторные пневмонии в одной и той же зоне (обтурационный механизм);
• осиплость голоса при вовлечении возвратного гортанного нерва;
• отёк лица и шеи с расширением вен (сдавление верхней полой вены);
• общие признаки: похудание, слабость, отсутствие аппетита;
• пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти «часовых стёкол» при хронической гипоксии;

Обратитесь к пульмонологу или онкологу при кашле дольше трёх недель, любом эпизоде кровохарканья и повторных пневмониях. Срочно — при массивном кровохарканье, нарастающем отёке лица и шеи, выраженной одышке в покое.

Механизм — накопление мутаций в клетках бронхиального эпителия под действием канцерогенов; вероятность прямо пропорциональна табачному стажу.

Основные причины и факторы риска:

• курение — причина 80–90% случаев, включая сигареты, трубку, кальян;
• пассивное курение;
• радон в помещениях;
• асбест, соединения никеля и хрома, мышьяк, сажа на производстве;
• загрязнённый воздух больших городов;
• ХОБЛ, хронический бронхит, перенесённый туберкулёз с рубцами;
• наследственная предрасположенность — случаи рака лёгкого у близких родственников;
• перенесённая лучевая терапия на грудную клетку;

Риски перемножаются: сочетание курения с асбестом повышает вероятность опухоли в десятки раз по сравнению с каждым фактором отдельно. Продолжение курения после операции ухудшает прогноз и повышает риск второй первичной опухоли.

Диагноз ведут пульмонолог и торакальный онколог; задачи — найти очаг, получить морфологию, оценить распространение и резервы дыхания.

Программа обследования:

• КТ грудной клетки с контрастом — основной метод визуализации;
• фибробронхоскопия с биопсией опухоли и браш-цитологией при центральном росте;
• эндобронхиальная УЗИ-биопсия (ЭБУС) медиастинальных лимфоузлов для стадирования;
• трансторакальная биопсия под контролем КТ при периферическом узле;
• цитология мокроты — вспомогательный метод;
• ПЭТ-КТ при планировании радикального лечения;
• МРТ головного мозга при подозрении на метастазы;
• спирометрия — оценка резервов перед операцией;
• молекулярное тестирование: мутации EGFR, перестройки ALK/ROS1, экспрессия PD-L1;

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом (туберкулёмой), доброкачественными опухолями — гамартомой, воспалительными инфильтратами и организующейся пневмонией, метастазами других опухолей в лёгкое. Окончательный вердикт всегда за морфологией: биопсия обязательна до начала любого противоопухолевого лечения.

Лечение определяется гистологией и стадией; для немелкоклеточного рака при ранних стадиях основным методом остаётся операция, для мелкоклеточного — химиолучевая терапия.

Базовое лечение:

• лобэктомия (удаление доли) с систематической лимфодиссекцией — при I–II стадиях;
• сегментэктомия при небольших узлах у ослабленных пациентов;
• адъювантная химио- или иммунотерапия после операции при риске рецидива;
• стереотаксическая лучевая терапия при маленьких опухолях у неоперабельных пациентов;
• одновременная химиолучевая терапия при местнораспространённой III стадии;
• таргетная терапия при мутациях EGFR, ALK и других;
• иммунотерапия при экспрессии PD-L1 и после химиотерапии;
• паллиативная лучевая терапия при кровохарканье и болях;

Чего делать нельзя: «долечивать кашель травами», не сделав КТ при стаже курения; отказываться от биопсии; начинать лечение без полного стадирования; курить во время терапии — она хуже переносится и работает слабее.

Рак бронхов — одна из самых предотвратимых опухолей: главный фактор риска управляем.

• полный отказ от курения — через 10–15 лет риск приближается к уровню некурящих;
• низкодозная КТ ежегодно для курильщиков 50–80 лет со стажем от 20 пачка-лет;
• средства защиты на вредных производствах, контроль асбеста;
• вентиляция и радон-мониторинг в жилье;
• лечение ХОБЛ и наблюдение пульмонолога;
• не игнорировать повторные пневмонии в одной зоне — бронхоскопия обязательна;

Флюорография, к которой привыкли многие, пропускает ранние центральные опухоли; при высоком риске её следует заменить низкодозной КТ — чувствительность методов несопоставима.

После лобэктомии восстановление занимает 2–3 месяца: дыхательная гимнастика с тренажёрами, дозированная ходьба с наращиванием дистанции, ЛФК для плечевого пояса со стороны операции, контроль боли. Оставшаяся лёгочная ткань частично берёт на себя функцию удалённой доли, и тренировка выносливости реально улучшает переносимость нагрузок.

План наблюдения: контрольные КТ каждые 3–6 месяцев в первые два года, затем ежегодно; при адъювантной терапии — курсы по схеме онколога. Помощь в отказе от курения после операции — обязательная часть реабилитации.

Если кашель у курильщика изменился, появилась кровь в мокроте или пневмония повторилась в том же месте — запишитесь на приём к пульмонологу и пройдите КТ грудной клетки. Рак бронхов, найденный до метастазов, радикально лечится операцией.