Рак десны

Рак десны — злокачественное новообразование слизистой альвеолярных отростков челюстей; в МКБ-10 кодируется рубрикой C03.0 для верхней десны и C03.1 для нижней. Морфологически это почти всегда плоскоклеточный рак. Чаще поражается нижняя десна в области премоляров и моляров.

Формы роста: экзофитная — бугорок или папилломатозное разрастание, и эндофитная — язва с кратерообразным дном и плотными краями. Опухоль прорастает альвеолярный отросток и тело челюсти, дно полости рта, метастазирует в подбородочные, подчелюстные и глубокие шейные лимфоузлы; при врастании в нижнечелюстной канал появляется онемение подбородка.

Отличие от воспалительных болезней дёсен: гингивит и пародонтит обычно затрагивают десну симметрично и отвечают на санацию и гигиену в течение 1–2 недель, тогда как раковая язва плотная, не эпителизируется, боль постоянная, а подвижность зубов возникает при внешне сохранившейся кости. Предраковыми состояниями считаются лейкоплакия и эритроплакия слизистой — их нельзя игнорировать.

Насторожить должно любое стойкое изменение слизистой дёсен, особенно у курильщика со старыми протезами.

Характерные проявления:

• язва или разрастание на десне, не заживающее более 2–3 недель;
• кровоточивость слизистой при чистке зубов и приёме пищи;
• боль при жевании, затем постоянная, усиливающаяся ночью;
• подвижность и расшатывание зубов без выраженного пародонтита;
• неприятный запах изо рта, не устраняемый гигиеной;
• затруднение жевания и глотания, изменение речи;
• онемение участка десны или подбородка при врастании в нерв;
• уплотнение и увеличение лимфоузлов под челюстью и на шее;
• белые или красные пятна (лейкоплакия, эритроплакия) рядом с язвой;

Запишитесь к стоматологу или онкологу, если язвочка на десне не заживает две недели и дольше или зубы начали шататься при нормальной гигиене. Срочно — при кровотечении из дёсен, которое не останавливается, быстро нарастающем отёке и выраженной боли.

Основной механизм — хроническое канцерогенное и травматическое воздействие на слизистую оболочку дёсен.

Основные причины и факторы риска:

• курение сигарет, трубки, потребление жевательного табака и насвая;
• злоупотребление алкоголем, многократно усиливающее действие табака;
• хроническая травма острым краем разрушенного зуба, старой пломбой, плохо подогнанным протезом;
• лейкоплакия и эритроплакия — предраковые изменения слизистой;
• инфекция вирусом папилломы человека онкогенных типов;
• плохая гигиена полости рта и хроническое воспаление;
• дефицитное питание, недостаток овощей и фруктов;
• иммунодефицитные состояния;
• перенесённое облучение области головы и шеи;

Течение ускоряет продолжение курения при уже возникшей язве, а также «прижигание» спиртом, зелёнкой и чистотелом: раздражение и повторная травма протезом ускоряют прорастание опухоли в кость.

Обследованием занимаются стоматолог-онколог и челюстно-лицевой хирург; задачи — верифицировать диагноз морфологически, оценить глубину прорастания и состояние лимфоузлов.

Программа обследования:

• осмотр полости рта с пальпацией образования и лимфоузлов шеи;
• биопсия краёв язвы с гистологией — обязательный метод;
• цитология соскоба — вспомогательный быстрый метод;
• КТ или МРТ лицевого скелета — глубина инвазии и состояние кости;
• УЗИ лимфоузлов шеи, при подозрении — тонкоигольная биопсия;
• ортопантомограмма и прицельный рентген зубов;
• ПЭТ-КТ при распространённых стадиях;
• общие анализы, биохимия, оценка питания;
• санация полости рта и оценка зубов перед лучевой терапией;

Дифференциальную диагностику проводят с афтозной и травматической язвой от протеза, герпетическими эрозиями, пародонтальным абсцессом, сифилитическим шанкром, грибковыми поражениями и лейкоплакией с малигнизацией. Рабочее правило стоматологии: любая язва слизистой рта дольше двух недель требует биопсии, а не очередного курса полосканий.

Лечение комбинированное; объём операции зависит от стадии и прорастания в кость, а лучевая и химиотерапия добавляются по показаниям.

Базовое лечение:

• хирургическое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с реконструкцией дефекта лоскутом;
• резекция альвеолярного отростка или части челюсти при врастании в кость;
• лимфодиссекция при метастазах в лимфоузлы шеи;
• послеоперационная лучевая терапия при риске рецидива;
• химиотерапия препаратами платины при распространённых и неоперабельных формах;
• санация полости рта и лечение зубов до лучевой терапии;
• обезболивание и нутритивная поддержка при затруднении жевания;
• реконструктивные и протетические этапы после заживления;

Чего делать нельзя: прижигать язву спиртом и «чистотелом»; ставить «рассасывающие» компрессы; откладывать биопсию; продолжать курить и пользоваться травмирующим протезом; отказываться от лучевой терапии при показаниях.

Профилактика рака десны в основном управляема и начинается в стоматологическом кресле.

• отказ от курения и жевательного табака;
• ограничение алкоголя;
• санация полости рта дважды в год, лечение разрушенных зубов;
• замена травмирующих протезов и пломб с острыми краями;
• наблюдение и лечение лейкоплакии;
• вакцинация против вируса папилломы человека;
• гигиена полости рта, достаточно овощей и фруктов в рационе;

Регулярный осмотр стоматолога — это одновременно и онкоскрининг: врач видит слизистую полости рта лучше, чем сам пациент, и вовремя направляет на биопсию подозрительного участка.

После операции восстановление занимает 4–8 недель в зависимости от объёма: заживление раны, обучение уходу за полостью рта при лучевой терапии, упражнения для жевательных мышц и языка, занятия с логопедом при изменениях речи. Питание в первые недели мягкое и высококалорийное; при лучевой терапии обязательна профилактика кариеса и сухости во рту.

План наблюдения: осмотры каждые 1–3 месяца в первые два года, контроль лимфоузлов и слизистой, при резекции челюсти — протезирование и ортодонтическая реабилитация. Не курить принципиально важно: рецидивы и вторые опухоли полости рта у курильщиков встречаются значительно чаще.

Если язва или уплотнение на десне держится больше двух недель — запишитесь на приём к стоматологу или челюстно-лицевому онкологу. Ранняя биопсия занимает минуты, а выявленный вовремя рак десны излечивается с сохранением функции жевания и речи.