Рак легких

Рак лёгкого — злокачественная опухоль из эпителия бронхов или альвеол; в МКБ-10 кодируется рубриками C34.0–C34.9 по долям. Деление на немелкоклеточный (около 85%) и мелкоклеточный определяет всю стратегию лечения.

Немелкоклеточные формы: аденокарцинома — частая форма у некурящих и женщин, обычно периферическая; плоскоклеточный рак — центральный, тесно связан с курением, склонен к распаду; крупноклеточный — агрессивная недифференцированная форма. Мелкоклеточный рак растёт из нейроэндокринных клеток, рано даёт отдалённые метастазы и паранеопластические синдромы (синдром Кушинга из-за продукции АКТГ и АДГ, синдром Ламберта—Итона).

Стадирование по TNM от I до IV; для немелкоклеточного рака с мутациями (EGFR, ALK, ROS1) и экспрессией PD-L1 доступны таргетная и иммунотерапия. Скрининг низкодозной КТ для курильщиков доказанно снижает смертность, выявляя опухоли на бессимптомной стадии.

Симптомы зависят от расположения опухоли: центральный рак заявляет о себе раньше, периферический может быть найден случайно.

Характерные проявления:

• кашель, изменившийся у курильщика: надсадный, приступообразный, с изменением тембра;
• кровохарканье — прожилки и сгустки крови в мокроте;
• одышка при нагрузке, нарастающая по мере роста опухоли и выпота;
• тупая боль в груди при вовлечении плевры и грудной стенки;
• осиплость голоса при поражении возвратного нерва;
• отёк лица и шеи, расширение вен груди (синдром верхней полой вены);
• повторные пневмонии и плевриты одной локализации;
• похудание, слабость, потеря аппетита;
• боли в костях и головные боли — первые признаки метастазов;

Обратитесь к врачу при кашле дольше трёх недель, любом кровохарканье и немотивированном похудании, особенно при стаже курения. Срочно — при отхаркивании значительного количества крови, нарастающем отёке лица, одышке в покое и внезапной неврологической симптоматике.

Причина большинства случаев — многолетнее вдыхание канцерогенов; вклад наследственности и хронических болезней лёгких сопоставим с внешними факторами.

Основные причины и факторы риска:

• курение — 85–90% случаев; риск растёт с числом выкуренных пачка-лет;
• пассивное курение;
• радон в плохо вентилируемых домах — вторая по значимости причина;
• асбест и сочетание асбеста с курением;
• профессиональные вредности: мышьяк, хром, никель, силикаты, продукты сгорания;
• загрязнение атмосферного воздуха;
• ХОБЛ, лёгочный фиброз, рубцы после туберкулёза;
• наследственная предрасположенность и семейные случаи;
• перенесённая лучевая терапия грудной клетки;

Риски суммируются мультипликативно: у курильщика с асбестовым анамнезом вероятность рака в десятки раз выше фонового уровня. После отказа от курения риск снижается постепенно и ощутимо падает лишь спустя 10–15 лет — скрининг всё это время остаётся актуальным.

Ведут пациента торакальный онколог, пульмонолог и лучевой диагност; задачи — морфологическая верификация, точное стадирование и молекулярное профилирование.

Программа обследования:

• низкодозная КТ — скрининговый метод для групп риска;
• КТ грудной клетки с контрастом — оценка очага и лимфоузлов;
• фибробронхоскопия с биопсией и браш-цитологией;
• эндобронхиальная УЗИ (ЭБУС) — биопсия медиастинальных узлов;
• трансторакальная игольная биопсия периферических узлов;
• плевральная пункция с цитологией при выпоте;
• ПЭТ-КТ — стадирование при планировании радикального лечения;
• МРТ головного мозга при подозрении на метастазы;
• молекулярное тестирование: EGFR, ALK, ROS1, PD-L1;

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулёзом, саркоидозом, грибковыми поражениями (аспергиллёмой), доброкачественными опухолями — гамартомой, метастазами других раков, организующейся пневмонией. Единственный способ поставить точный диагноз — гистология: никакие онкомаркеры и снимки не заменяют биопсию.

Выбор метода определяется гистологией и стадией на мультидисциплинарном консилиуме; для немелкоклеточного рака ранняя стадия — это операция, распространённая — системная терапия.

Базовое лечение:

• лобэктомия или пневмонэктомия с лимфодиссекцией при I–II стадиях;
• стереотаксическая лучевая терапия малых опухолей у неоперабельных пациентов;
• одновременная химиолучевая терапия при местнораспространённой III стадии;
• иммунотерапия после химиолучевого лечения — доказанное продление ремиссии;
• таргетная терапия при мутациях EGFR, ALK, ROS1;
• иммунотерапия и химиотерапия при IV стадии по молекулярному профилю;
• для мелкоклеточного рака — химиотерапия с облучением и профилактическое облучение головного мозга;
• паллиативная помощь: обезболивание, лечение выпота, нутритивная поддержка;

Чего делать нельзя: отказываться от лечения из страха перед химиотерапией — современная поддерживающая терапия принципиально изменила переносимость; лечиться травами и БАДами вместо доказательной терапии; курить во время лечения; пропускать контрольные обследования после радикального этапа.

Большинство случаев рака лёгкого предотвратимы — это одна из самых «управляемых» онкопатологий.

• отказ от курения в любом возрасте даёт пользу — риск снижается год от года;
• низкодозная КТ ежегодно для курильщиков 50–80 лет со стажем 20 и более пачка-лет;
• радон-контроль и вентиляция жилья;
• средства защиты на производствах с асбестом и металлической пылью;
• лечение ХОБЛ и наблюдение пульмонолога;
• физическая активность и контроль веса как общий онкопротективный фактор;

Пациентам после радикального лечения отказ от табака особенно важен: он снижает риск второй первичной опухоли и улучшает функцию оставшейся лёгочной ткани.

После операции восстановление занимает 2–4 месяца: дыхательная гимнастика, дыхательные тренажёры, дозированная ходьба с увеличением дистанции, ЛФК для плечевого пояса, контроль боли. Лёгочная реабилитация у пациентов с сопутствующей ХОБЛ включает обучение технике дыхания и мокротоотхождения.

Наблюдение после радикального лечения: КТ каждые 3–6 месяцев в первые два года, далее ежегодно; при системной терапии — контроль по схеме онколога. Психологическая поддержка и работа с отказом от курения — обязательные компоненты; возвращение к работе возможно у большинства пациентов через 3–6 месяцев после операции.

Если вам больше 50 лет и вы много лет курили — запишитесь на приём к пульмонологу и обсудите низкодозную КТ лёгких: это единственный способ найти рак лёгкого до появления симптомов, когда он излечим.