Рак щитовидной железы

Рак щитовидной железы — злокачественная опухоль из клеток железы; МКБ-10 — C73. Основные типы: папиллярный (около 80%, медленный рост, метастазы в шейные лимфоузлы), фолликулярный (10–15%, распространяется по крови — в кости и лёгкие), медуллярный (2–5%, из С-клеток, вырабатывает кальцитонин, бывает семейным в рамках синдрома МЭН2) и анапластический (1–2%, агрессивная опухоль пожилых).

Факторы риска: облучение области шеи в детском и подростковом возрасте (включая последствия радиационных катастроф), наследственные мутации RET, синдром Коудена, семейный аденоматозный полипоз, женский пол, йодный дефицит для фолликулярной формы.

Прогноз резко различается между типами: 20-летняя выживаемость при папиллярном раке превышает 95%, при анапластическом средняя продолжительность жизни измеряется месяцами — поэтому определение типа по биопсии является первым шагом всей стратегии лечения.

В большинстве случаев рак щитовидной железы не даёт никаких ощущений и обнаруживается на УЗИ случайно.

Характерные проявления:

• узел или плотный участок в передней части шеи, смещающийся при глотании;
• безболезненное увеличение лимфоузлов на шее;
• осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва;
• дискомфорт или затруднение при глотании;
• ощущение давления и кома в горле;
• быстрый рост узла — особенно характерен для анапластического рака;
• одышка при больших размерах и сдавлении трахеи;
• у пациентов с медуллярным раком — диарея и приливы при избытке кальцитонина;

Обратитесь к эндокринологу при любом узле в железе, увеличении лимфоузлов шеи и изменениях голоса. Срочно — при быстром росте опухоли за дни, нарастающей одышке и кровотечении из узла.

У большинства пациентов конкретную причину установить не удаётся, однако несколько факторов риска доказаны.

Основные причины и факторы риска:

• облучение области шеи в детстве и юности — самый сильный фактор;
• проживание в зоне радиационных катастроф в детском возрасте;
• семейные формы: мутация RET (медуллярный рак, МЭН2), синдром Коудена, семейный аденоматозный полипоз;
• женский пол — рак встречается в 2–3 раза чаще;
• возраст 30–60 лет для дифференцированных форм;
• йодный дефицит — для фолликулярного типа;
• узлообразование и тиреоидит в анамнезе — связь слабая;
• ожирение;

Выявлению помогают семейные обследования: родственникам пациентов с медуллярным раком показано генетическое тестирование, а профилактическое удаление железы у носителей мутации RET предотвращает развитие опухоли.

Ведут пациента эндокринолог и хирург-онколог; задачи — определить, опасен ли узел, установить тип опухоли и стадию.

Программа обследования:

• УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи с оценкой признаков риска (TIRADS);
• тонкоигольная аспирационная биопсия подозрительных узлов с цитологией по категориям Bethesda;
• ТТГ крови: при низком уровне — сцинтиграфия для определения «горячего» или «холодного» узла;
• кальцитонин при подозрении на медуллярный рак и при семейных случаях;
• генетическое тестирование RET у пациентов с медуллярным раком и их родственников;
• КТ шеи с контрастом при крупных опухолях и подозрении на прорастание;
• ларингоскопия — подвижность голосовых связок перед операцией;
• молекулярные панели при неопределённом результате биопсии;
• после операции — тиреоглобулин и антитела к нему для контроля дифференцированного рака;

Дифференциальную диагностику проводят с коллоидным узлом, фолликулярной аденомой, тиреоидитом с псевдоузлами, эктопической тканью железы и паращитовидными образованиями. Окончательный вердикт даёт морфология: цитология категорий Bethesda III–IV требует повторной биопсии или молекулярного тестирования, а при высоких категориях обсуждается операция.

Выбор зависит от типа опухоли и стадии; основа лечения дифференцированных форм — хирургия с последующей йодотерапией и супрессией ТТГ.

Базовое лечение:

• тиреоидэктомия или лобэктомия при малых папиллярных опухолях низкого риска;
• удаление лимфоузлов шеи при выявленных метастазах;
• терапия радиоактивным йодом после тиреоидэктомии при дифференцированном раке со средним и высоким риском;
• супрессивная терапия левотироксином — подавление ТТГ при высоком риске, поддержание при низком;
• при медуллярном раке — только операция, при метастазах — таргетные препараты;
• при анапластическом раке — комбинация лучевой терапии, химиотерапии и иммунотерапии;
• динамическое наблюдение: УЗИ шеи, тиреоглобулин, кальцитонин по типу опухоли;

Чего делать нельзя: заменять операцию «йодсодержащими добавками» и БАДами; самостоятельно корректировать дозу левотироксина; откладывать терапию радиоактивным йодом при показаниях; игнорировать генетическое тестирование при семейном медуллярном раке.

Специфической профилактики большинства форм нет, но риск-ориентированные меры доказали пользу.

• УЗИ шеи при облучении в детстве и семейных случаях рака;
• генетическое тестирование и профилактическая тиреоидэктомия у носителей мутации RET;
• устранение йодного дефицита — йодированная соль;
• обследование узлов у женщин 30–60 лет при жалобах и наследственности;
• контроль массы тела;
• массовый УЗИ-скрининг у здоровых людей не рекомендуется — избыточная диагностика ведёт к ненужным операциям;

Пациентам после лечения важно пожизненное наблюдение: даже дифференцированный рак может дать поздний рецидив через 10–20 лет, и контроль тиреоглобулина ловит его на бессимптомной стадии.

После тиреоидэктомии начинается пожизненная заместительная терапия левотироксином с подбором дозы по ТТГ; первые недели включают контроль кальция из-за риска временного гипопаратиреоза, уход за раной и наблюдение за голосом. При повреждении возвратного нерва голос восстанавливается за месяцы, помогает работа с фонопедом.

После терапии радиоактивным йодом соблюдается режим изоляции на несколько дней, затем план наблюдения: УЗИ шеи и тиреоглобулин каждые 6–12 месяцев, при среднем и высоком риске — сцинтиграфия. Качество жизни при адекватной заместительной терапии не отличается от такового у здоровых людей.

Если у вас найден узел в щитовидной железе или изменился голос, нарушилось глотание — запишитесь на приём к эндокринологу. УЗИ и тонкоигольная биопсия позволяют за несколько визитов отделить безопасные узлы от требующих лечения.