Рак трахеи

Рак трахеи — злокачественное новообразование стенки трахеи; в МКБ-10 — рубрика C33. Гистологически преобладают плоскоклеточный рак (около двух третей случаев, связан с курением) и аденокистозная карцинома, растущая медленно, но склонная к периневральному распространению и поздним рецидивам; реже встречаются карциноид и саркомы.

Опухоль растёт в просвет, вызывая стеноз; симптомы становятся заметны при сужении более половины диаметра. Возможны прорастание в пищевод с дисфагией, поражение возвратного нерва с осиплостью, кровохарканье при распаде. Локализация — чаще нижняя треть трахеи и шейный отдел.

Отличие от астмы принципиально: при опухоли стридор инспираторный (свист на вдохе), не реагирует на бронхолитики, одышка усиливается лёжа; на спирограмме видна «плато» на кривой потока — признак фиксированной обструкции крупных дыхательных путей. Именно неэффективность стандартной противоастматической терапии — важнейший сигнал к бронхоскопии.

Первыми сигналами становятся нарушения прохождения воздуха по трахее, нарастающие неделями и месяцами.

Характерные проявления:

• сухой приступообразный кашель, устойчивый к обычным средствам;
• инспираторный стридор — громкий свист при вдохе, слышимый на расстоянии;
• одышка, заметно усиливающаяся в положении лёжа и в покое;
• чувство сдавления и царапанья за грудиной;
• кровохарканье при распаде опухоли;
• осиплость голоса при вовлечении возвратного нерва;
• затруднение глотания при прорастании пищевода;
• повторные «бронхиты» и «астматические приступы», не отвечающие на ингаляторы;
• приступы удушья на спине, заставляющие спать сидя;

Срочно вызывайте помощь при нарастающем стридоре и одышке в покое — это риск полной закупорки дыхательных путей. К пульмонологу или торакальному хирургу обращайтесь при любом кашле и свистящем дыхании, которые не отвечают на лечение больше двух–трёх недель.

Точная причина развития опухолей трахеи изучена меньше, чем у рака лёгкого, из-за редкости заболевания.

Основные причины и факторы риска:

• курение — главный фактор для плоскоклеточной формы;
• перенесённая лучевая терапия на область шеи и грудной клетки;
• возраст 40–60 лет;
• хронические воспалительные болезни дыхательных путей;
• профессиональный контакт с промышленной пылью;
• роль вируса папилломы человека обсуждается при папилломатозе;
• длительное раздражение слизистой при трахеостоме;
• наследственные факторы изучены слабо;

Особенность аденокистозной карциномы — многолетнее медленное развитие: опухоль успевает прорастать стенку и нервы, прежде чем человек обращается, поэтому затягивать диагностику свистящего дыхания нельзя.

Ведут пациента торакальный хирург и пульмонолог; задачи — подтвердить опухоль, измерить степень стеноза и выбрать способ безопасного восстановления дыхания.

Программа обследования:

• спирометрия с петлёй «поток—объём»: плато на кривой — признак фиксированного стеноза;
• КТ трахеи с контрастом и трёхмерной реконструкцией — протяжённость и глубина;
• фибробронхоскопия с осмотром и биопсией — выполняется осторожно из-за риска обструкции;
• цитология мокроты и промывных вод;
• эндосонография для оценки глубины прорастания;
• обзорная рентгенография шеи и груди в двух проекциях;
• ларингоскопия — подвижность голосовых связок;
• консультация анестезиолога при планировании операции;
• МРТ при подозрении на врастание в соседние структуры;

Дифференциальную диагностику проводят с бронхиальной астмой, ХОБЛ, инородным телом, доброкачественными опухолями и папилломами трахеи, сдавлением извне — загрудинным зобом, аневризмой, опухолями средостения. Решающий метод — КТ с реконструкцией: она показывает и уровень, и протяжённость сужения.

Основа радикального лечения — хирургия; при нерезектабельных опухолях применяются лучевая терапия и методы восстановления просвета.

Базовое лечение:

• циркулярная резекция участка трахеи с восстановлением непрерывности анастомозом — при протяжённости до 4–6 колец;
• лучевая терапия после операции или самостоятельно при нерезектабельности;
• эндоскопическая лазерная деструкция опухоли — быстрое восстановление просвета;
• стентирование трахеи при стенозе и перед подготовкой к основному лечению;
• химиотерапия при нерезектабельных и метастатических формах;
• плановая трахеостомия как временная мера при критическом стенозе;
• обезболивание и симптоматическая терапия;

Чего делать нельзя: продолжать лечение «астмы» ингаляторами при нетипичном свисте на вдохе — каждый месяц задержки увеличивает степень стеноза; откладывать бронхоскопию и КТ; игнорировать одышку лёжа, считая её «сердечной».

Профилактика повторяет подходы к раку дыхательных путей, но главный акцент — на настороженности к нетипичному свистящему дыханию.

• отказ от курения;
• наблюдение после лучевой терапии области шеи;
• регулярные бронхоскопии при папилломатозе гортани и трахеи;
• не терпеть кашель и свист, не отвечающие на стандартное лечение;
• при подтверждённом стридоре — не откладывать КТ и бронхоскопию;
• защита от промышленной пыли на производстве;

Пациентам с удалённым участком трахеи важно наблюдение бронхоскопией каждые 6–12 месяцев: аденокистозная карцинома склонна к поздним рецидивам, и раннее их обнаружение позволяет повторное лечение.

После циркулярной резекции трахеи первый период — это фиксация головы наклоном вперёд шейным бандажом на 2–4 недели, чтобы не натягивать анастомоз; затем положение постепенно расслабляется. Дыхательная гимнастика, голосовой режим и контроль проходимости анастомоза бронхоскопией входят в стандарт восстановления.

При стентировании или лазерной реканализации требуются регулярные эндоскопические осмотры и при необходимости повторные процедуры. Прогноз при радикальной операции ранних стадий хороший; при аденокистозной форме наблюдение длится годами из-за склонности к поздним рецидивам.

Если дыхание со свистом на вдохе не проходит от ингаляторов или одышка усиливается лёжа — запишитесь на приём к пульмонологу и обсудите КТ трахеи. Опухоль трахеи редка, но именно поэтому её не стоит «лечить как астму» без бронхоскопии.