Саркома матки

Саркома матки — группа злокачественных опухолей неэпителиального происхождения: лейомиосаркома (из гладкомышечной ткани, самая частая), стромальная саркома эндометрия низкой и высокой степени злокачественности и карциносаркома (смешанная опухоль с эпителиальным и стромальным компонентом). В МКБ-10 кодируется рубриками C54–C55 в зависимости от слоя матки.

Клинически важный факт: лейомиосаркома обнаруживается примерно у 0,2–0,3% женщин, оперируемых по поводу «миомы», то есть почти всегда маскируется под доброкачественный узел. Диагноз ставится по гистологическим критериям: клеточная атипия, высокая митотическая активность, опухолевый некроз.

Метастазирование при лейомиосаркоме преимущественно гематогенное — лёгкие, печень, кости; стромальные саркомы склонны к поздним рецидивам и частично чувствительны к гормональной терапии. Прогноз определяется стадией и типом: при ранних стадиях пятилетняя выживаемость может превышать 50–60%, при метастатической болезни она резко снижается.

Заподозрить саркому стоит при изменении поведения известной «миомы» или появлении новых симптомов в зрелом возрасте.

Характерные проявления:

• быстрое увеличение матки или узла, особенно после наступления менопаузы;
• обильные и нерегулярные маточные кровотечения;
• постоянные или нарастающие боли внизу живота;
• патологические выделения, иногда с неприятным запахом при распаде;
• увеличение объёма живота без изменения веса;
• слабость, утомляемость, бледность из-за анемии;
• похудание при распространённом процессе;
• при метастазах — кашель и боли в костях;

Запишитесь к гинекологу при любом маточном кровотечении в менопаузе и при быстром росте узла между контрольными УЗИ. Срочно — при массивном кровотечении с головокружением и нарастающих болях.

Точная причина саркомы матки неизвестна; установлен ряд факторов риска и предшествующих состояний.

Основные причины и факторы риска:

• наличие миомы матки — большинство лейомиосарком возникает на её фоне, хотя сама трансформация редка;
• возраст 45–55 лет;
• перенесённая лучевая терапия органов малого таза;
• приём тамоксифена;
• наследственные синдромы с мутациями генов-супрессоров;
• повышенная частота среди женщин африканского происхождения;
• гормональные факторы обсуждаются, доказанной роли эстрогенов меньше, чем при раке эндометрия;
• длительный эстрогенный фон без оппозиции прогестероном — гипотетический фактор;

Прогрессирование ускоряет наблюдение за растущим узлом без обследования: каждый месяц роста в менопаузе снижает шанс на радикальную операцию; «рассекающее» измельчение узла при лапароскопии (морцелляция) при недиагностированной саркоме рассеивает клетки по брюшине.

Ведут пациентку гинеколог-онколог и лучевой диагност; задачи — заподозрить саркому по картине УЗИ и МРТ, оценить распространение и подготовить радикальную операцию.

Программа обследования:

• осмотр с бимануальным исследованием;
• УЗИ малого таза с допплерографией: хаотичный центральный кровоток узла, некрозы;
• МРТ малого таза с контрастом — наиболее информативный метод для дифференцировки узлов;
• биопсия эндометрия и гистероскопия при стромальных формах;
• ПЭТ-КТ при планировании лечения;
• КТ или рентгенография лёгких — гематогенные метастазы;
• опухолевые маркеры вспомогательны и неспецифичны;
• общие анализы, оценка анемии;
• консультация анестезиолога перед радикальной операцией;

Дифференциальную диагностику проводят с миомой (в том числе с дегенерацией и ускоренным ростом), аденомиозом, раком эндометрия, субмукозными узлами. Практическое правило: предоперационный диагноз саркомы ненадёжен, поэтому «подозрительная» миома в менопаузе подлежит удалению без измельчения, а удалённый узел всегда отправляется на гистологию.

Основа лечения — радикальная операция; лекарственная терапия добавляется по типу саркомы и стадии.

Базовое лечение:

• экстирпация матки с придатками при лейомиосаркоме — без измельчения узла;
• лимфодиссекция по показаниям при карциносаркоме;
• удаление солитарных метастазов лёгких при возможности;
• химиотерапия противосаркомными схемами при высоком риске и метастазах;
• гормональная терапия прогестинами и ингибиторами ароматазы при стромальных саркомах;
• лучевая терапия для локального контроля — обсуждается индивидуально;

Чего делать нельзя: наблюдать быстрорастущий узел в менопаузе «ещё полгода»; соглашаться на лапароскопическое измельчение узла без исключения саркомы; отказываться от гистологического исследования удалённой «миомы» — без него диагноз саркомы может быть пропущен.

Специфической профилактики нет; главная мера — разумное наблюдение за миомами и готовность оперировать «изменившуюся» картину.

• динамическое УЗИ миом с интервалом 6–12 месяцев;
• обследование любого кровотечения в менопаузе;
• осторожность с морцелляцией — только после исключения саркомы;
• наблюдение гинеколога после лучевой терапии малого таза;
• обсуждение с врачом рисков тамоксифена при его приёме;
• контрольный осмотр и УЗИ после любой миомэктомии;

Пациенткам после радикального лечения важно соблюдать график контроля: УЗИ и рентгенография лёгких каждые 3 месяца в первые два года, поскольку метастазы могут появляться поздно и бессимптомно.

После радикальной операции восстановление занимает 6–8 недель: постепенное расширение активности, упражнения для мышц тазового дна и живота, контроль функции мочевого пузыря и кишечника, психологическая адаптация после удаления матки, особенно у женщин репродуктивного возраста.

При химиотерапии и гормональной терапии реабилитация включает контроль показателей крови, нутритивную поддержку и физическую активность по силам. Наблюдение онкогинеколога: осмотры и УЗИ каждые 3 месяца первые два года, КТ лёгких по графику; при стромальных саркомах контроль длится много лет из-за поздних рецидивов.

Если «миома» начала быстро расти, появились кровотечения или боли в менопаузе — запишитесь на приём к онкогинекологу. Обследование с МРТ и вовремя выполненная операция — главный шанс при саркоме матки.