Атеросклероз

Механизм атеросклероза начинается с повреждения тонкого внутреннего слоя артерии, эндотелия: его царапают высокое давление, курение, сахар и воспаление. В места микроповреждений проникает «плохой» холестерин ЛПНП, там он окисляется, и к нему стягиваются иммунные клетки; так формируется бляшка, жировое ядро под плотной покрышкой. Стенка утолщается, просвет сужается, а бляшка с тонкой покрышкой может в любой момент надорваться: на разрыв спешат тромбоциты, образуется тромб, который за секунды перекрывает сосуд. Инфаркт это закрытая тромбом артерия сердца, инсульт мозговая, гангрена артерия ноги.

По локализации различают атеросклероз коронарных артерий (сердце), аорты, сонных и мозговых артерий, почечных, мезентериальных артерий (кишечник) и артерий нижних конечностей (облитерирующий атеросклероз, перемежающаяся хромота). Болезнь начинается ещё в детстве с жировых полосок на стенках сосудов, но клинически проявляется обычно после 50-60 лет; у мужчин раньше, у женщин после менопаузы догоняют их быстро.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) атеросклероз кодируется рубрикой I70, атеросклероз церебральных артерий I67.2, а осложнения имеют собственные рубрики (инфаркт I21, инсульт I63-I64). Прогрессирование замедляемо в любом возрасте: сосуд отвечает на отказ от сигарет и статин даже в 70 лет.

В большинстве случаев атеросклероз долго бессимптомен: сужение должно достигнуть 70% и более либо осложниться тромбом, чтобы проявиться. Симптомы зависят от артерии, которая пострадала.

Проявления по локализациям:

• коронарные артерии: стенокардия, давящая боль за грудиной при нагрузке, проходящая в покое; при инфаркте боль не проходит 20 и более минут;
• сонные и мозговые артерии: транзиторные ишемические атаки (внезапная слабость руки, нарушение речи, проходящие за минуты), хроническая ишемия мозга с ухудшением памяти, инсульт;
• артерии ног: перемежающаяся хромота, боль в икрах при ходьбе, вынуждающая останавливаться; на поздних стадиях боль в покое и трофические язвы;
• почечные артерии: устойчивая к лечению гипертония;
• мезентериальные артерии: боль в животе через полчаса-час после еды, страх есть, похудание;
• аневризма аорты: пульсирующее образование в животе, риск разрыва.

Красные флаги, при которых немедленно вызывается скорая: давящая боль за грудиной дольше 15-20 минут с холодным потом; внезапная слабость в руке и ноге, перекос лица, нарушение речи; внезапная боль в ноге с её похолоданием и побледнением (острая ишемия). После 40 лет обследование сосудов разумно пройти даже без жалоб: это единственный способ увидеть болезнь до её «выстрела».

Причина атеросклероза: сочетание повреждения эндотелия и избытка ЛПНП в крови. Факторы риска хорошо изучены и почти все управляемы.

Основные факторы риска:

• повышенный холестерин ЛПНП: ключевой фактор; наследственные гиперхолестеринемии дают инфаркты в 30-40 лет;
• курение: каждый выкуренный сигнал повреждает эндотелий;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет: при диабете сосуды стареют на 10-15 лет быстрее;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• малоподвижный образ жизни;
• возраст и мужской пол (до менопаузы женщины защищены эстрогенами);
• семейная история: инфаркты у родственников до 55 лет (мужчины) и 65 лет (женщины);
• хроническое воспаление: псориаз, ревматоидный артрит, болезни пародонта;
• стресс и недосып как модуляторы давления и метаболизма.

Ускоряющие и усугубляющие обстоятельства: несоблюдение терапии статинов при её назначении, неконтролируемое давление, избыток трансжиров и сахара в рационе.

Диагностикой занимаются терапевт и кардиолог, при поражении артерий ног сосудистый хирург, мозга невролог. Современный подход: искать атеросклероз у каждого пациента с факторами риска, не дожидаясь симптомов.

Программа обследования:

• липидный профиль: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды; расчёт риска сердечно-сосудистых событий по шкалам SCORE2;
• измерение давления на обеих руках и лодыжечно-плечевой индекс при подозрении на поражение артерий ног;
• УЗИ сонных артерий: толщина комплекса интима-медиа и бляшки, безболезненное «окно» в состояние всех сосудов;
• УЗИ артерий ног и брюшной аорты по показаниям;
• коронарный кальций (КТ с подсчётом кальция): объективная мера бляшечной нагрузки сердца;
• КТ-ангиография коронарных артерий при болевом синдроме и высоком риске;
• глюкоза, гликированный гемоглобин, креатинин, ТТГ, печёночные пробы как база и для подбора статинов;
• ЭКГ и эхокардиография для оценки последствий;
• при планируемом вмешательстве: коронарография, ангиография артерий ног и мозга.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами поражения сосудов: диабетической микроангиопатией, васкулитами, фибромускулярной дисплазией, тромбофилиями и эмболиями из сердца. У молодого пациента с тяжёлым атеросклерозом обязательно исключается семейная гиперхолестеринемия.

Лечение атеросклероза имеет две цели: остановить рост и стабилизировать бляшки (профилактика инфаркта и инсульта) и восстановить кровоток там, где он уже критически сужен.

Основные направления:

• статины: краеугольный камень; снижают ЛПНП и стабилизируют бляшки; целевые уровни ЛПНП зависят от риска: ниже 1,8 и даже 1,4 ммоль/л у пациентов высокого риска; при недостаточном эффекте добавляются эзетимиб и ингибиторы PCSK9 (инъекции раз в 2-4 недели);
• отказ от курения: самое мощное одиночное вмешательство, снижающее риск в разы за 1-2 года;
• контроль давления (цель обычно ниже 130/80) и сахара (гликированный гемоглобин по индивидуальной цели);
• антиагреганты (аспирин в низких дозах) у пациентов с уже случившимися событиями и по строгим показаниям у здоровых;
• образ жизни: средиземноморский тип питания, рыба 2 раза в неделю, овощи, отказ от трансжиров, 150-300 минут аэробной активности в неделю, сон 7-8 часов, управление весом;
• восстановление кровотока при критических сужениях: стентирование коронарных и сонных артерий, шунтирование сердца, эндартерэктомия сонной артерии, шунтирование артерий ног при критической ишемии;
• при аневризме аорты: наблюдение с КТ и плановая операция при пороговых размерах.

Чего делать не стоит: отменять статины при нормализации холестерина (эффект держится, только пока принимается), лечить атеросклероз «чисткой сосудов» чесноком и БАДами, откладывать контроль давления и сахара на «потом».

Атеросклероз это болезнь образа жизни и контроля, и предотвратить её реально на 80-90%:

• липидный профиль в 20-25 лет для базовой оценки и далее по графику; семейная история инфарктов это повод проверить холестерин уже в подростковом возрасте;
• полный отказ от курения, включая пассивное;
• средиземноморский стиль питания: овощи, рыба, оливковое масло, орехи, минимум обработанного мяса и сладкого;
• движение: 150-300 минут аэробной активности в неделю плюс силовые 2 раза;
• вес в пределах нормы, обхват талии в целевых значениях;
• контроль давления с 18-20 лет, глюкозы после 40;
• лечение диабета и гипертонии до целевых значений, а не «до улучшения»;
• ограничение алкоголя и нормализация сна;
• у пациентов с семейной гиперхолестеринемией: обследование семьи и раннее начало терапии.

Ключевая идея первичной профилактики проста: инфаркт и инсульт это не «неожиданность возраста», а итог 20-30 лет управляемых факторов, которые можно было скорректировать в любой момент.

После инфаркта, инсульта и сосудистых операций реабилитация становится частью лечения: кардиореабилитация включает дозированные тренировки под контролем, обучение питанию и управлению факторами риска, психологическую поддержку. Программы длятся от нескольких недель до месяцев и доказанно снижают повторные события.

В долгосрочном плане пациент с атеросклерозом живёт по правилам «трёх контролей»: холестерин (ЛПНП на цели), давление и сахар, плюс ежегодный визит к кардиологу с липидограммой и оценкой приверженности терапии. После стентирования и шунтирования двойная антиагрегантная терапия назначается строго по срокам, самостоятельная отмена недопустима.

Прогноз при дисциплинированном лечении благоприятный: статистически пациенты, бросившие курить и достигшие целевого ЛПНП, снижают риск катастроф в разы и живут дольше на годы. Напротив, нелеченый атеросклероз закономерно завершается инфарктом, инсультом или критической ишемией конечности, и вся ценность профилактики в том, чтобы эти события никогда не состоялись.

Если вам больше 40, у вас курение, давление или инфаркты в семье, запишитесь к терапевту или кардиологу: липидограмма, давление и УЗИ сонных артерий за один визит покажут реальное состояние сосудов и позволят начать профилактику раньше первого «выстрела».