Экстрасистолия

Экстрасистолия — преждевременные сокращения сердца из эктопического очага: внеочередной импульс возникает раньше очередного синусового, вызывая внеочередное сокращение и компенсаторную паузу. По месту возникновения выделяют наджелудочковые (предсердные и из АВ-соединения) и желудочковые экстрасистолы. В МКБ-10 наджелудочковые кодируются I49.3 (предсердная преждевременная деполяризация), желудочковые — I49.1 (преждевременная деполяризация желудочков), неуточнённые — I49.4.

Эпизодические экстрасистолы — практически норма: на суточном холтере они обнаруживаются более чем у 50% здоровых людей. Определяющее значение имеет не сам факт, а число и фон: до нескольких сотен экстрасистол в сутки при нормальном сердце обычно не требуют лечения; при частых желудочковых экстрасистолах — более 10–15% всех комплексов за сутки — развивается аритмогенная кардиомиопатия со снижением фракции выброса, а парные и групповые экстрасистолы, особенно после инфаркта, повышают риск желудочковой тахикардии. Наджелудочковые экстрасистолы, помимо ощущений, могут «запускать» фибрилляцию предсердий при расширенных предсердиях.

Патогенез — повышенный автоматизм эктопических очагов и re-entry; триггеры — симпатическая активация (стресс, кофеин), электролитные нарушения (низкий калий, магний), растяжение камер при гипертонии и недостаточности. Правильный алгоритм — не «лечить ощущение», а подсчитать экстрасистолы на холтере, оценить сердце на ЭхоКГ и найти причину: у большинства всё заканчивается коррекцией образа жизни и наблюдением.

Классические ощущения экстрасистолии узнаваемы; при их отсутствии диагноз ставится только по холтеру.

Характерные проявления:

• ощущение «кувырка», «толчка» или «переворота» сердца;
• чувство «замирания» с последующим сильным ударом;
• ощущение «пропущенного» удара и компенсаторной паузы;
• усиление ощущений в покое и лёжа — при урежении фонового ритма экстрасистолы «слышны» сильнее;
• уменьшение ощущений при нагрузке — характерная деталь доброкачественной формы;
• тревога и фиксация на сердце, особенно при стрессовых экстрасистолах;
• при очень частых экстрасистолах — слабость и снижение переносимости нагрузок;
• головокружение при «пробежках» групповых экстрасистол;
• отсутствие каких-либо ощущений — экстрасистолия находится случайно на ЭКГ или холтере.

Обратитесь к терапевту или кардиологу при частых, новых или изменившихся ощущениях перебоев — нужен холтер с подсчётом экстрасистол и ЭхоКГ. Срочно вызывайте скорую помощь при длительном приступе частого неровного сердцебиения, обмороке, боли в груди или выраженной одышке — нужно исключить пароксизмальную тахикардию.

Причина экстрасистол — преждевременная разрядка эктопических очагов; провокаторы в основном внешние, а фон бывает и здоровым, и болезненным.

Основные причины и факторы риска:

• стресс и симпатическая активация — самый частый провокатор у здоровых;
• кофеин, энергетики, никотин, алкоголь;
• недосып и переутомление;
• электролитные нарушения: низкий калий и магний, в том числе на фоне мочегонных;
• гипертония с гипертрофией и растяжением камер;
• перенесённый инфаркт и рубцовые изменения миокарда;
• кардиомиопатии и миокардит;
• болезни щитовидной железы с тиреотоксикозом;
• приём некоторых лекарств и их отмена (включая синдром отмены бета-блокаторов);
• послеобеденная и ночная вагусная активность — экстрасистолы у людей с ваготонией;
• у женщин — колебания гормонального фона.

Усугубляют картину хроническая тревога с фиксацией на сердце, дегидратация и обильные «застольные» эпизоды с алкоголем. Парадокс экстрасистолии: чем больше человек «слушает» сердце в покое, тем чаще ощущает внеочередные удары — этот круг разрывается психологически и физической нагрузкой.

Обследованием занимается терапевт или кардиолог. Задачи: подсчитать экстрасистолы и определить их источник, оценить фон сердца, исключить структурную болезнь и опасные формы.

Программа обследования:

• ЭКГ в покое: морфология внеочередных комплексов — предсердные или желудочковые;
• суточное холтеровское мониторирование — ключевой метод: общее число экстрасистол, их доля от всех комплексов, парные и групповые эпизоды;
• ЭхоКГ — размеры камер, фракция выброса, клапаны, гипертрофия;
• тредмил-тест — поведение экстрасистол при нагрузке: исчезновение — благоприятный признак, учащение — требует внимания;
• калий, магний, креатинин — электролитный фон;
• ТТГ — тиреотоксикоз;
• общий анализ крови и ферритин — анемия;
• МРТ сердца — при очень частых желудочковых экстрасистолах или сниженной фракции выброса для исключения миокардита и кардиомиопатии;
• ревизия принимаемых лекарств и стимуляторов.

Дифференциальную диагностику проводят с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (внезапный приступ частого ровного ритма), фибрилляцией предсердий (полностью нерегулярный пульс), блокадами (ощущение «перебоев» при изменённой проводимости) и тревожными состояниями. Решающий инструмент — холтер: он показывает, сколько экстрасистол, откуда они и чем сопровождаются.

Лечение экстрасистолии начинается с оценки: у большинства пациентов достаточно коррекции образа жизни и наблюдения, лекарства нужны избирательно.

Базовое лечение:

• отказ от энергетиков, сокращение кофе и крепкого чая, отказ от никотина и алкоголя;
• нормализация сна и режима — многие экстрасистолы «уходят» после восстановления сна;
• коррекция калия и магния при их дефиците, пересмотр мочегонных;
• управление стрессом, при выраженной тревоге — психотерапия;
• регулярная аэробная нагрузка — уменьшает симпатическую активность;
• бета-блокаторы — при выраженных ощущениях, частых наджелудочковых экстрасистолах или фоновых болезнях сердца, по назначению врача;
• лечение фоновой болезни: давления, тиреотоксикоза, сердечной недостаточности;
• при частых желудочковых экстрасистолах с нормальным сердцем и выраженными симптомами — антиаритмики по решению аритмолога.

Хирургическое и интервенционное лечение:

• катетерная аблация очага желудочковых экстрасистол — при их частоте более 10–15% в сутки, снижении фракции выброса или непереносимых ощущениях: эффективность высокая при очаге из выходного тракта;
• аблация наджелудочковых экстрасистол — редко, при их роли в запуске фибрилляции предсердий;
• лечение структурной болезни сердца — приоритет перед антиаритмиками.

Чего делать нельзя: «глушить» перебои тонизирующими и успокоительными без обследования, отказываться от холтера («и так всё ясно»), паниковать из-за нескольких сотен экстрасистол при нормальном сердце — но и игнорировать их рост в разы, снижение переносимости нагрузок или обмороки.

Профилактика экстрасистолии — это гигиена провокаторов и контроль фона:

• умеренное потребление кофеина, отказ от энергетиков;
• отказ от никотина и алкоголя или их минимизация;
• регулярный сон 7–8 часов;
• управление стрессом, дыхательные практики;
• контроль калия и магния при приёме мочегонных;
• анализы раз в год: ТТГ, калий, общий анализ крови;
• контроль давления и лечение болезней сердца;
• регулярная умеренная физическая активность;
• при известных экстрасистолах — холтер 1 раз в год для оценки динамики.

Пациентам с доброкачественной экстрасистолией полезно знать её «доброкачественность» — информированность снижает тревогу, а с ней и число ощущаемых перебоев.

Реабилитация при экстрасистолии — это нормализация вегетативного фона и снижение фиксации на сердце. План прост: стабильный сон, ежедневная ходьба или плавание 30–40 минут, ограничение стимуляторов, дыхательные упражнения с удлинённым выдохом. У большинства пациентов за 4–8 недель таких изменений число ощущаемых экстрасистол заметно снижается даже без лекарств — холтер это подтверждает объективно.

После аблации желудочковых экстрасистол восстановление быстрое: сутки наблюдения, неделя без тяжёлых нагрузок, контрольный холтер через 1–3 месяца; при очаге из выходного тракта желудочка эффективность процедуры высокая, и экстрасистолы исчезают у большинства пациентов. Если развилась аритмогенная кардиомиопатия, после успешной аблации фракция выброса обычно восстанавливается за 3–6 месяцев.

Прогноз при доброкачественной экстрасистолии на нормальном сердце благоприятный — она не сокращает жизнь; при частых желудочковых экстрасистолах решающее значение имеет их доля: своевременная аблация предотвращает ослабление сердца. Контроль — холтер через 6–12 месяцев или при изменении ощущений.

Если сердце «спотыкается», «кувыркается» или перебои участились — запишитесь на приём к терапевту или кардиологу: холтер подсчитает экстрасистолы и определит, нужна ли терапия или достаточно коррекции образа жизни.