Эндокардит

Инфекционный эндокардит — инфекционное воспаление эндокарда с поражением клапанов: бактерии, попадая в кровь, прикрепляются к повреждённым или протезированным клапанным створкам и формируют вегетации — массы из микробных колоний, фибрина и тромбоцитов. В МКБ-10 острый и подострый инфекционный эндокардит кодируется рубрикой I33 (I33.0 — острый и подострый инфекционный эндокардит, вызванный стафилококком, I33.9 — неуточнённый), эндокардит при других болезнях — I39–I39.8.

Возбудители — стрептококки (включая зеленящие стрептококки полости рта), стафилококки (золотистый — у инъекционных наркоманов и при внутрибольничных инфекциях), энтерококки, реже грамотрицательные бактерии и грибы. Предрасполагающие состояния: ранее повреждённые клапаны (ревматические и дегенеративные пороки, пролапс с регургитацией), протезы клапанов, врождённые пороки, перенесённый эндокардит, внутривенные инъекции и катетеры, стоматологические процедуры с бактериемией. Болезнь протекает остро (лихорадка с бурой деструкцией за дни) или подостро (недели и месяцы лихорадки с постепенным ухудшением — классический затяжной подострый вариант).

Осложнения определяют тяжесть: сердечная недостаточность при разрушении клапана, эмболии фрагментами вегетаций (инсульт, инфаркт селезёнки, почек, мезентериальных сосудов), инфекционные аневризмы, гломерулонефрит. Диагностика основана на модифицированных Дьюк-критериях: повторные положительные посевы крови и вегетации на ЭхоКГ. Лечение — антибиотики внутривенно 4–6 недель в стационаре, хирургия (пластика или протезирование клапана) требуется примерно половине пациентов. Смертность остаётся значительной — 15–30%, поэтому важность профилактики у группы риска трудно переоценить.

Ключевой симптом — длительная лихорадка с ознобами у человека из группы риска; остальные проявления отражают разрушение клапана и эмболии.

Характерные проявления:

• лихорадка более 7–10 дней с ознобами и ночным потом;
• слабость, утомляемость, боли в мышцах и суставах;
• потеря веса и аппетита;
• новый шум в сердце или изменение прежнего шума — признак повреждения клапана;
• одышка и отёки при нарастающей клапанной недостаточности;
• петехии — мелкие кровоизлияния на коже и слизистых;
• болезненные узелки на подушечках пальцев (узелки Ослера) и безболезненные пятна на ладонях (пятна Джейнуэя);
• кровоизлияния под ногтями в форме «щепок»;
• внезапные неврологические симптомы: слабость в руке, нарушение речи — эмболический инсульт;
• боль в левом подреберье (инфаркт селезёнки) или в боку с кровью в моче (инфаркт почки);
• увеличение селезёнки.

Обратитесь к терапевту или кардиологу немедленно, если лихорадка с ознобами длится больше 5–7 дней, а у вас порок клапана, протез, перенесённый эндокардит или недавние стоматологические процедуры — нужны посевы крови и ЭхоКГ. Срочно вызывайте скорую помощь при признаках инсульта, выраженной одышке, резком падении давления или сильной боли в груди.

Причина эндокардита — бактериемия, оседающая на предрасположенных клапанах; риск определяется сочетанием состояния клапанов и источника инфекции.

Основные причины и факторы риска:

• зеленящие стрептококки полости рта — источник при кариесе, пародонтите и стоматологических манипуляциях;
• золотистый стафилококк — при внутривенных инъекциях, катетерах, кожных инфекциях, стационарных вмешательствах;
• энтерококки — после урологических и кишечных процедур;
• повреждённые клапаны: ревматические и дегенеративные пороки, митральный пролапс с регургитацией;
• искусственные клапаны и шунты;
• врождённые пороки сердца, включая небольшие дефекты;
• перенесённый инфекционный эндокардит — самый высокий риск рецидива;
• внутривенное употребление наркотиков — трикуспидальный клапан;
• установленные внутрисердечные устройства и катетеры;
• хронический гемодиализ, сахарный диабет, иммунодефицит;
• пожилой возраст с дегенеративными изменениями клапанов.

Усугубляют риск нелеченые очаги инфекции: кариес, пародонтит, тонзиллит, инфекции кожи и мочевых путей. Каждая «обычная» ангина с бактериемией на фоне предрасположенного клапана — потенциальный запуск эндокардита, поэтому гигиена рта важнее любых «капельниц для иммунитета».

Диагностикой занимаются терапевт, кардиолог и инфекционист, при хирургическом лечении — кардиохирурги. Задачи: подтвердить инфекцию клапана по Дьюк-критериям, определить возбудителя, оценить разрушение клапана и эмболии.

Программа обследования:

• посевы крови — 2–3 набора из разных вен до антибиотиков; повтор при отрицательном результате;
• трансторакальная ЭхоКГ — поиск вегетаций, регургитации, функции клапанов;
• чреспищеводная ЭхоКГ — при отрицательной трансторакальной, при протезах и подозрении на абсцесс кольца клапана: чувствительность существенно выше;
• общий анализ крови — анемия, лейкоцитоз, СОЭ и С-реактивный белок;
• анализ мочи — микрогематурия, белок при иммунном гломерулонефрите;
• ревматоидный фактор (может быть положительным), прокальцитонин;
• осмотр кожи, слизистых, глазного дна (кровоизлияния Рота);
• КТ или МРТ головного мозга при неврологической симптоматике — эмболии;
• КТ брюшной полости при болях — инфаркты селезёнки и почек;
• при неясной картине — ПЭТ-КТ и посевы на специфическую флору (культур-негативные формы).

Дифференциальную диагностику проводят с лихорадкой неясного генеза: системной красной волчанкой (эндокардит Либмана—Сакса — стерильный), ревматической полимиалгией, лимфомой, туберкулёзом и сепсисом другого источника. Комбинация «лихорадка + новый шум + положительный посев + вегетация на ЭхоКГ» практически однозначна.

Лечение эндокардита строится на длительной антибактериальной терапии и готовности к операции; проводится в стационаре.

Базовое лечение:

• внутривенные антибиотики по схеме, подобранной по возбудителю и его чувствительности, — 4–6 недель непрерывно, с контролем концентраций;
• эмпирическая терапия до результатов посевов — комбинация из групп пенициллинов, гликопептидов и аминогликозидов по протоколу;
• мониторинг ЭхоКГ в динамике — размер вегетаций, степень регургитации;
• контроль функции почек, неврологический статус, повторные посевы на фоне терапии;
• отмена и ревизия внутрисердечных катетеров и устройств, если они источник;
• лечение очага инфекции: санация полости рта после стабилизации, дренирование гнойных очагов;
• при эндокардите протеза — комбинации с рифампицином и гентамицином по схеме инфекциониста.

Хирургическое лечение (требуется примерно половине пациентов):

• острая сердечная недостаточность из-за разрушения клапана — экстренная пластика или протезирование;
• неконтролируемая инфекция: абсцесс кольца, персистирующая лихорадка на адекватной терапии — раннее вмешательство;
• крупные вегетации более 10 мм с перенесённой эмболией — профилактика повторных эмболий;
• эндокардит протеза клапана, грибковые и устойчивые возбудители;
• после операции — продолжение антибиотиков по полному курсу.

Чего делать нельзя: прекращать антибиотики «когда температура упала» — недолеченный эндокардит возвращается с разрушенным клапаном; откладывать операцию при показаниях; заниматься самолечением лихорадки жаропонижающими при пороке клапана или протезе.

Профилактика эндокардита у группы риска — это гигиена и антибиотикопрофилактика по чётким правилам:

• гигиена полости рта: чистка дважды в день, нить, профессиональная гигиена дважды в год — главный метод;
• своевременное лечение кариеса и пародонтита;
• антибиотикопрофилактика перед стоматологическими процедурами с манипуляцией на десне и периапикальной области у пациентов высокого риска: протезы клапанов, перенесённый эндокардит, некоторые врождённые пороки;
• информирование стоматолога и любого врача о пороке или протезе клапана;
• лечение кожных инфекций и уход за катетерами;
• избегание татуировок и пирсинга у пациентов группы риска;
• при лихорадке более 5 дней у человека из группы риска — немедленные посевы крови до антибиотиков;
• контроль хронических очагов инфекции: миндалины, мочевые пути.

Пациентам с протезами и перенесённым эндокардитом полезно носить карточку с диагнозом — она ускоряет правильные решения при лихорадке и перед процедурами.

Реабилитация после эндокардита длится месяцы и включает несколько контуров. Первый — сердечный: после окончания антибиотиков выполняется контрольная ЭхоКГ, и при сохраняющейся клапанной регургитации пациент остаётся под наблюдением кардиолога с оценкой функции сердца; после протезирования клапана — стандартный план наблюдения за протезом и антикоагулянты при механическом клапане.

Второй контур — восстановление после длительной болезни: дозированная ходьба с наращиванием, белковое питание для восстановления массы, контроль анемии после длительной инфекции. Возвращение к работе обычно возможно через 2–3 месяца после окончания лечения, при перенесённой операции на клапане — по плану кардиореабилитации.

Третий контур — пожизненная профилактика рецидива: гигиена полости рта, антибиотикопрофилактика перед процедурами, информирование всех врачей о перенесённом эндокардите, немедленные посевы при любой лихорадке более 3–5 дней. Прогноз при своевременном лечении умеренно благоприятный — выживаемость зависит от возбудителя и своевременности операции; рецидивы возможны в первые два года, поэтому контрольные посевы и ЭхоКГ выполняются по графику инфекциониста и кардиолога.

Если у вас порок или протез клапана и лихорадка с ознобами длится несколько дней — немедленно обратитесь к терапевту или кардиологу: ранняя диагностика эндокардита сохраняет клапан и жизнь.