Гипертонический криз

Гипертонический криз — это острое, значительное и обычно внезапное повышение артериального давления выше индивидуальной переносимости, сопровождающееся симптомами со стороны мозга, сердца и вегетативной нервной системы. В МКБ-10 состояние кодируется рубрикой I16: I16.9 — гипертензивный криз неуточнённый, I16.0 — злокачественная гипертензия, I16.1 — гипертензивная энцефалопатия. В отечественной практике традиционно выделяют криз I типа (адреналовый, нейровегетативный — быстрый, с паникой, дрожью и жаром, чаще у молодых) и криз II типа (водно-солевой, норадреналовый — нарастает часами, с отёчностью и вялостью, чаще у пожилых).

Ключевое деление для тактики — на неосложнённый и осложнённый криз. При неосложнённом давление высокое, но органы-мишени не пострадали: его снижают медленно, таблетками, за 4–24 часа. Осложнённый криз сопровождается острым поражением органов: острым коронарным синдромом, инсультом или ТИА, гипертензивной энцефалопатией, отёком лёгких, расслоением аорты, эклампсией — здесь счёт идёт на минуты и лечение проводится внутривенными препаратами в стационаре.

Важно понимать: криз почти всегда означает, что базовая терапия гипертонии недостаточна или нарушена. Резко «сбивать» давление опасно — головной мозг, привыкший к высоким цифрам, отвечает ишемией при падении давления; цель первых часов — снижение на 20–25%, а не до нормы.

Клиника криза складывается из самого повышения давления и реакции органов-мишеней; выраженность симптомов не всегда соответствует цифрам тонометра.

Характерные проявления:

• резкая распирающая головная боль, чаще в затылке и висках;
• шум и пульсация в ушах и голове, мелькание «мушек» перед глазами;
• тошнота, иногда рвота, не приносящая облегчения;
• сердцебиение, чувство пульсации в шее и голове, одышка;
• дрожь в теле, чувство жара, покраснение лица — при кризе I типа;
• бледность, отёчность лица и рук, вялость, сонливость — при кризе II типа;
• боль и дискомфорт за грудиной, перебои в работе сердца;
• нарушение зрения, слабость в руке или ноге, нарушение речи, спутанность сознания — признаки поражения мозга;
• тревога, страх, возбуждение или, наоборот, оглушённость.

Срочно вызывайте скорую помощь (103 или 112), если давление выше 180/120 мм рт. ст. сочетается с любым из этих признаков: асимметрия лица, нарушение речи или движения, боль в груди, выраженная одышка, рвота, падение зрения, судороги или потеря сознания. Неосложнённый криз без поражения органов допустимо начинать купировать дома назначенными препаратами, но врач нужен в любом случае — в тот же день.

Криз — это срыв регуляции давления, который почти всегда происходит на фоне артериальной гипертензии при недостаточном или нарушенном лечении.

Основные причины и факторы риска:

• пропуск приёма антигипертензивных препаратов или самостоятельная их отмена;
• резкая отмена клонидина и бета-блокаторов — синдром отмены с rebound-подъёмом давления;
• психоэмоциональный стресс и конфликтные ситуации;
• избыток соли и жидкости накануне, алкоголь;
• метеотропные реакции, резкая смена погоды;
• боль любого происхождения, обострение хронических заболеваний, операции;
• приём средств, повышающих давление: сосудосуживающих капель в нос, глюкокортикоидов, НПВС в больших дозах, некоторых контрацептивов;
• синдром апноэ сна, курение;
• беременность (риск преэклампсии и эклампсии) и вторичные формы гипертензии: феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм, болезни почек.

Ускоряющие факторы — нелеченая гипертония, отказ от домашнего контроля давления, избыточный вес. У молодого человека с частыми кризами врач обязательно ищет вторичную причину: такие формы лечатся иначе, иногда хирургически.

Оценку криза проводит врач скорой помощи, терапевт или кардиолог. Задачи: подтвердить значимое повышение давления, исключить поражение органов-мишеней и скорректировать дальнейшую базовую терапию.

Программа обследования:

• измерение давления на обеих руках с интервалом 1–2 минуты по правилам: после 5 минут покоя, сидя, манжета по размеру;
• краткий неврологический осмотр: речь, улыбка, поднятие рук — поиск признаков инсульта;
• ЭКГ — ишемия, гипертрофия левого желудочка, аритмии;
• глюкоза крови экспресс-методом;
• при подозрении на осложнённый криз: тропонин, КТ головного мозга, рентгенография или УЗИ лёгких, креатинин и электролиты;
• общий анализ мочи и оценка СКФ — признаки поражения почек;
• осмотр глазного дна — гипертензивная ретинопатия;
• после стабилизации при частых кризах — поиск вторичной гипертензии: УЗИ почек и надпочечников, альдостерон и ренин, метанефрины мочи, ТТГ.

Дифференциальную диагностику проводят с панической атакой (давление при ней повышается умеренно), гипертензивной реакцией на боль и лихорадку, феохромоцитомой (кризы с потливостью и дрожью), эклампсией у беременных, а при осложнённом кризе — с инсультом, инфарктом, расслоением аорты и отёком лёгких.

Главный принцип лечения — плавное снижение давления: резко и «до нормы» сбивать нельзя, это опасно ишемией мозга и сердца.

Купирование неосложнённого криза на дому:

• сесть в положение полусидя, открыть окно, успокоиться, дышать с удлинённым выдохом;
• принять назначенный врачом препарат для таких ситуаций (обычно каптоприл или моксонидин по согласованной схеме);
• измерить давление через 30–40 минут; при недостаточном снижении — второй приём строго по указанию врача, а не «по инструкции»;
• цель первых часов — снижение на 20–25%, обычно примерно до 160/100 мм рт. ст., дальше — постепенно в течение суток;
• наблюдение в течение дня, в ближайшие дни — визит к врачу для коррекции базовой терапии.

Осложнённый криз — только бригадой скорой помощи:

• немедленный вызов 103/112, положение полусидя, никакой еды и лекарств «наугад»;
• внутривенное введение гипотензивных препаратов с контролем давления каждые 5–15 минут;
• госпитализация и лечение осложнения: острого коронарного синдрома, инсульта, отёка лёгких, расслоения аорты, эклампсии.

Чего делать нельзя: принимать сразу двойные и тройные дозы нескольких препаратов, класть нитроглицерин при низком или неизвестном давлении, вставать и ходить во время криза, «лечиться» алкоголем и горячими ваннами, ждать, пока «само пройдёт», при наличии неврологических симптомов.

Профилактика криза — это, по сути, качественное лечение самой гипертонии. Основные правила:

• ежедневный приём назначенных препаратов без пропусков, даже при хорошем самочувствии;
• домашний тонометр и дневник давления с измерениями утром и вечером;
• ограничение соли до 5 г в сутки, контроль веса;
• отказ от алкоголя и курения;
• управление стрессом, полноценный ночной сон, лечение апноэ;
• никогда не отменять и не менять препараты самостоятельно, особенно бета-блокаторы и клонидин;
• держать дома заранее согласованный с врачом препарат и письменный план действий на случай криза;
• посещать врача каждые 3–6 месяцев, а после криза — в ближайшие дни.

Беременным с повышенным давлением и всем, у кого кризы повторяются, нужен углублённый поиск причины: правильно подобранная базовая терапия сводит частоту кризов практически к нулю.

После неосложнённого криза восстановление занимает 1–3 дня: щадящий режим без физических и эмоциональных перегрузок, контроль давления утром и вечером, обязательный визит к терапевту или кардиологу в ближайшие дни для пересмотра лечения. Полезно проанализировать, что спровоцировало эпизод: пропуск таблетки, соль, алкоголь, недосып — и устранить эту причину.

После осложнённого криза реабилитация определяется характером осложнения. При перенесённом инфаркте подключается кардиореабилитация с дозированными тренировками; при инсульте — нейрореабилитация с восстановлением речи и движений; после отёка лёгких — постепенное расширение активности под контролем врача. Во всех случаях фундамент один: точный приём базовой терапии и домашний мониторинг давления.

Прогноз при систематическом лечении благоприятный: частота кризов резко падает, а риск инфаркта и инсульта снижается на десятки процентов. Каждый новый криз — сигнал, что защитная терапия недостаточна, и повод для внеочередного визита к врачу.

Если давление однажды подскочило выше 180/120 или кризы повторяются — запишитесь на приём к терапевту или кардиологу: врач стабилизирует базовую терапию и составит с вами план действий на случай повторного криза.