Гипертрофия миокарда

Гипертрофия миокарда — утолщение стенки сердца за счёт увеличения кардиомиоцитов, возникающее в ответ на повышенную нагрузку. При перегрузке давлением (гипертония, аортальный стеноз) стенка утолщается равномерно — это концентрическая гипертрофия; при перегрузке объёмом полость растягивается — эксцентрическая. Чаще всего страдает левый желудочек, и тогда говорят о гипертензивном сердце: в МКБ-10 это рубрика I11.0 (гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца без сердечной недостаточности).

Отдельная нозология — гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП, МКБ-10 I42.1): генетическое заболевание с мутациями генов белков саркомера (чаще MYH7 и MYBPC3), наследуется аутосомно-доминантно и встречается примерно у 1 человека из 500. Стенка утолщается неравномерно, часто гипертрофируется межжелудочковая перегородка; при обструктивной форме утолщённая перегородка сужает выходной тракт желудочка и мешает выбросу крови. Именно ГКМП — первая причина внезапной сердечной смерти у молодых, в том числе спортсменов, поэтому при семейных случаях обследуют всех родственников первой линии.

Умеренное утолщение стенки бывает и вариантом нормы — «сердце спортсмена» у тренирующихся на выносливость: оно не превышает 12–13 мм и регрессирует после паузы в тренировках. Ключевые инструменты распознавания — ЭхоКГ, МРТ сердца и генетическое тестирование; при гипертензивной причине адекватный контроль давления за годы приводит к частичному регрессу гипертрофии.

Гипертрофия долго протекает без симптомов и нередко обнаруживается случайно на ЭКГ или ЭхоКГ. Проявления появляются при значительном утолщении, обструкции или аритмиях.

Характерные проявления:

• одышка при физической нагрузке;
• сердцебиение и перебои в работе сердца, эпизоды фибрилляции предсердий;
• давящие боли в грудной клетке при нагрузке при чистых коронарных артериях;
• головокружение и предобморочные состояния, особенно при вставании (обструктивная ГКМП);
• обмороки при физической нагрузке — тревожный признак высокого риска;
• быстрая утомляемость и падение переносимости привычных нагрузок;
• отёки голеней, одышка лёжа — при развитии сердечной недостаточности;
• у молодых спортсменов — обмороки на тренировках и случаи внезапной смерти родственников.

Обратитесь к кардиологу при одышке, перебоях в сердце или головокружениях, а также обязательно, если ЭКГ «показала перегрузку» — нужен целенаправленный поиск причины. Срочно обращайтесь за помощью при обмороке во время физической нагрузки и при внезапной смерти родственников в молодом возрасте: это показания к углублённому обследованию всей семьи.

Причина утолщения стенки — либо механическая перегрузка давлением, либо генетический дефект сократительных белков сердца.

Основные причины и факторы риска:

• артериальная гипертензия — самая частая причина у взрослых;
• гипертрофическая кардиомиопатия — наследственные мутации генов саркомера;
• аортальный стеноз и другие клапанные пороки с перегрузкой давлением;
• интенсивные тренировки на выносливость — «сердце спортсмена» (физиологическое утолщение);
• ожирение и сахарный диабет;
• возраст и многолетний стаж нелеченой гипертонии;
• приём анаболических стероидов и стимуляторов;
• редкие инфильтративные и обменные болезни: амилоидоз, болезнь Фабри, митохондриальные патологии.

Ускоряющие факторы: неконтролируемое давление, соль и алкоголь, отсутствие обследований у родственников больных ГКМП. У членов семьи пациента с ГКМП риск носительства мутации — 50%, поэтому генетическое консультирование входит в стандарт ведения.

Обследованием занимается кардиолог. Задачи: подтвердить утолщение стенки, установить причину (перегрузка или генетика), оценить риск опасных аритмий и при необходимости обследовать родственников.

Программа обследования:

• ЭКГ — признаки гипертрофии левого желудочка, патологические зубцы Q, изменения сегмента ST и зубца T;
• ЭхоКГ — ключевой метод: толщина стенки (критерий ГКМП — 15 мм и более, или от 13 мм при семейном анамнезе), оценка обструкции выходного тракта и клапанов;
• суточное холтеровское мониторирование ЭКГ — поиск желудочковой тахикардии и других аритмий;
• МРТ сердца с контрастом — уточнение локализации гипертрофии и выявление фиброза;
• нагрузочные пробы (тредмил или велоэргометрия) — переносимость и скрытые нарушения ритма;
• генетическое тестирование при подозрении на ГКМП, с последующим скринингом родственников первой линии;
• липидограмма, глюкоза, ТТГ — сопутствующие факторы;
• суточное мониторирование давления при гипертензивной причине;
• коронарография или КТ-ангиография — при подозрении на ишемическую болезнь сердца.

Дифференциальную диагностику проводят между гипертензивным сердцем, ГКМП, «сердцем спортсмена», аортальным стенозом и инфильтративными болезнями (амилоидоз, болезнь Фабри). Помогают комбинация ЭхоКГ и МРТ, динамика после паузы в тренировках и генетические тесты.

Цель лечения — устранить причину перегрузки, уменьшить симптомы и снизить риск внезапной смерти; тактика принципиально различается в зависимости от причины.

Базовое лечение:

• при гипертензивной причине — жёсткий контроль давления ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, антагонистами кальция и другими препаратами по схеме врача;
• при ГКМП — бета-блокаторы или верапамил для уменьшения обструкции, одышки и болей;
• при фибрилляции предсердий — антикоагулянты и контроль ритма или частоты;
• лечение аортального стеноза — динамическое наблюдение или протезирование клапана;
• контроль веса, ограничение соли, отказ от алкоголя;
• осторожность с вазодилататорами и диуретиками при обструктивной ГКМП — они усиливают обструкцию;
• разумная аэробная активность умеренной интенсивности разрешена, соревновательный спорт при ГКМП запрещён.

Хирургическое и интервенционное лечение:

• миэктомия (операция Морроу) или алкогольная септальная аблация — при рефрактерной обструкции выходного тракта с выраженными симптомами;
• имплантация кардиовертера-дефибриллятора — при высоком риске внезапной смерти: перенесённые обмороки, неустойчивая желудочковая тахикардия, толщина стенки 30 мм и более, семейные случаи внезапной смерти;
• протезирование аортального клапана, в том числе транскатетерное (TAVI), при клапанной причине;
• трансплантация сердца — в терминальной стадии.

Чего делать нельзя: соревноваться в спорте при ГКМП (запрет устанавливает кардиолог), принимать «сердечные» и «давление снижающие» препараты без контроля ЭхоКГ, игнорировать обмороки и использовать анаболические стероиды.

Профилактика зависит от причины, и в большинстве случаев она реально работает:

• контроль артериального давления с молодых лет — главная защита от гипертензивного сердца;
• при семейных случаях ГКМП — генетическое консультирование и плановые ЭхоКГ у родственников;
• медосмотры спортсменов с ЭКГ и ЭхоКГ перед началом интенсивных тренировок;
• контроль веса, сахара и холестерина;
• отказ от анаболических стероидов и «сушек» на стимуляторах;
• согласование объёма тренировок с кардиологом при уже выявленной гипертрофии;
• регулярное лечение гипертонии и клапанных пороков, а не «когда прижмёт».

Пациентам с установленной ГКМП важно информировать кровных родственников о диагнозе: ранняя ЭхоКГ у носителя мутации позволяет вовремя начать наблюдение и предупредить внезапную смерть.

После миэктомии или септальной аблации восстановление занимает 1–3 месяца: дозированная ходьба с постепенным наращиванием, контроль ритма и давления, кардиореабилитация под наблюдением. Возвращение к работе у большинства пациентов с обструктивной ГКМП после успешной операции возможно через 2–3 месяца, физическое состояние улучшается заметно — одышка и боли уходят.

При консервативном ведении «реабилитация» означает правильно дозированную активность: аэробные нагрузки низкой и средней интенсивности (ходьба, плавание, велосипед в спокойном темпе) полезны и разрешены, а соревновательные и пиковые нагрузки, особенно при обструкции, исключаются. Пациента обучают распознавать тревожные признаки — предобморочные состояния, учащённые перебои — и сразу сообщать о них врачу.

Прогноз при гипертензивной причине благоприятный: за годы хорошего контроля давления толщина стенки частично уменьшается. При ГКМП большинство носителей живут обычной жизнью; риск внезапной смерти рассчитывается по балльной системе, и у пациентов высокого риска имплантация дефибриллятора эффективно его снижает. Контроль у кардиолога — ежегодно, с ЭхоКГ и холтером.

Если на ЭКГ или УЗИ сердца обнаружили «утолщение стенки», появились одышка или обмороки — запишитесь на приём к кардиологу. Выяснение причины гипертрофии определяет прогноз и позволяет защитить и ваших родственников.