Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — острая гибель участка сердечной мышцы из-за полного прекращения кровотока по коронарной артерии. Механизм почти всегда один: атеросклеротическая бляшка разрывается, на месте разрыва мгновенно формируется тромб, и артерия перекрывается. В МКБ-10 острый инфаркт кодируется I21, повторный — I22, перенесённый в прошлом (рубцовые изменения) — I25.2. По ЭКГ выделяют инфаркт с подъёмом сегмента ST (STEMI — артерия закупорена полностью, требуется экстренное открытие) и без подъёма ST (NSTEMI — частичная окклюзия, тактика зависит от стабильности).

Не всякий инфаркт выглядит классически. Существуют атипичные формы: абдоминальная (боль в верхней части живота, тошнота — чаще при инфаркте нижней стенки), астматическая (внезапная одышка без боли), аритмическая (обморок или ощущение перебоев), церебральная (спутанность сознания) и безболевая — типична для пожилых, женщин и больных диабетом с нарушенной чувствительности нервов. Именно атипичные и безболевые формы чаще всего приводят к позднему обращению и большим зонам поражения.

Осложнения развиваются при большой зоне некроза и поздней помощи: кардиогенный шок, отёк лёгких, фатальные аритмии, разрыв стенки сердца или межжелудочковой перегородки, аневризма левого желудочка, синдром Дресслера (аутоиммунный перикардит) и хроническая сердечная недостаточность. Ключевое понятие современной кардиологии — «золотое время»: открытие артерии в пределах 120 минут от появления боли максимально сохраняет мышцу, поэтому при подозрении на инфаркт вызывают скорую, а не «добираются сами».

Главный симптом — длительная боль за грудиной, которая не снимается нитроглицерином и не проходит в покое; у части пациентов картина атипичная.

Характерные проявления:

• давящая, сжимающая, жгучая боль за грудиной более 20 минут;
• отдача боли в левую руку, плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда в спину и живот;
• отсутствие эффекта от покоя и трёх доз нитроглицерина;
• холодный липкий пот, бледность кожи;
• одышка, чувство нехватки воздуха;
• тошнота и рвота, боль в верхней части живота — при нижнем инфаркте;
• резкая слабость, головокружение, предобморочное состояние;
• чувство страха смерти, двигательное беспокойство;
• учащённое или нерегулярное сердцебиение, ощущение «замирания» сердца.

При таких симптомах немедленно вызывайте скорую помощь (103 или 112): сядьте или примите положение полусидя, разжуйте таблетку аспирина 250–325 мг, если у вас нет на него аллергии и врач скорой не скажет иного. Нельзя добираться в больницу за рулём самому и нельзя ждать, «пока отпустит» — каждая минута стоит ткани сердца. У женщин, пожилых и диабетиков инфаркт может проявляться лишь слабостью, одышкой или несильной болью в спине и животе: любая необычная и длительная симптоматика — повод звонить в скорую.

Непосредственная причина инфаркта — тромбоз коронарной артерии на месте разорвавшейся атеросклеротической бляшки; сам атеросклероз формируется годами под действием факторов риска.

Основные причины и факторы риска:

• атеросклероз коронарных артерий — основа почти всех инфарктов;
• курение — самый мощный устранимый фактор риска;
• повышенный холестерин ЛПНП;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет, при котором боль притупляется и риск выше;
• возраст: мужчины — от 45 лет, женщины — после 55–65 лет, после менопаузы;
• ожирение и низкая физическая активность;
• наследственность: инфаркты у родственников до 55 лет у мужчин и до 65 у женщин;
• провокаторы момента: сильный стресс, резкая физическая перегрузка на холоде, тяжёлая инфекция; у молодых — спазм коронарной артерии, нарушения свёртывания, приём кокаина.

Ускоряют рост бляшек гипертония и диабет, оставшиеся без лечения, а также хроническое воспаление. Важна логика цепочки: контроль холестерина, давления и курения — это профилактика самого инфаркта, а не «просто анализов».

Диагностика инфаркта неотложная и проводится в первые минуты в скорой помощи и приёмном отделении. Задачи: подтвердить некроз миокарда, найти закупоренную артерию, оценить объём поражения и осложнения.

Программа обследования:

• ЭКГ в первые 10 минут от контакта с врачом: подъём или депрессия сегмента ST, патологический зубец Q, нарушения ритма;
• тропонин I или T — маркер гибели кардиомиоцитов; при высокочувствительном методе — повторное измерение через 1–3 часа;
• экстренная коронарография при подтверждённом STEMI — точное место окклюзии, сразу переходящее в стентирование;
• ЭхоКГ — зоны нарушения сократимости, фракция выброса, осложнения;
• липидограмма, глюкоза, креатинин, общий анализ крови — базовый набор при госпитализации;
• повторные ЭКГ и сравнение со старыми плёнками при неясной картине;
• при NSTEMI — шкалы риска, определяющие срочность коронарографии.

Дифференциальную диагностику проводят с нестабильной стенокардией, расслоением аорты (боль «пронзает» и переходит в спину), тромбоэмболией лёгочной артерии, миокардитом и перикардитом, пневмотораксом, спазмом пищевода и гастритом. Инструменты различения — характер ЭКГ, тропонин, при необходимости КТ аорты и лёгких.

Цель лечения — как можно быстрее восстановить кровоток по закупоренной артерии и сохранить максимум сердечной мышцы, затем — защитить сердце от ремоделирования.

Неотложный этап:

• при подозрении на инфаркт — немедленный вызов скорой, положение полусидя, аспирин разжевать как можно раньше по указанию диспетчера или врача;
• чрескожное коронарное вмешательство со стентированием — золотой стандарт при инфаркте с подъёмом ST, оптимально в первые 120 минут от появления боли;
• если стентирование недоступно в срок — тромболизис (внутривенный препарат, растворяющий тромб) в первые 30 минут;
• кислород — только при снижении сатурации; обезболивание и вторые антиагреганты (тикагрелор или клопидогрел) — по протоколу скорой помощи;
• непрерывный мониторинг ритма — первые фатальные аритмии развиваются в первые часы.

Базовое лечение после восстановления кровотока:

• двойная антиагрегантная терапия — аспирин плюс тикагрелор или клопидогрел — минимум 12 месяцев;
• статины в высоких дозах независимо от исходного холестерина;
• бета-блокаторы и ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — защита от ремоделирования;
• при снижении фракции выброса — дополнительная защита от сердечной недостаточности по назначению кардиолога;
• строгий отказ от курения — иначе риск повторного инфаркта резко возрастает.

Хирургическое лечение:

• стентирование закупоренной артерии — выполняется большинству пациентов сразу при поступлении;
• коронарное шунтирование — при многососудистом поражении и сложной анатомии;
• экстренная кардиохирургия — при механических осложнениях: разрыве перегородки, острой недостаточности митрального клапана, разрыве стенки.

Чего делать нельзя: терпеть боль и «пережидать», ехать в больницу самому за рулём, отказываться от стентирования и от антиагрегантов после установки стента — их самостоятельная отмена вызывает тромбоз стента и повторный инфаркт, продолжать курить.

Профилактика инфаркта — это контроль факторов атеросклероза, и она эффективна в любом возрасте:

• полный отказ от курения — самое действенное отдельное мероприятие;
• контроль холестерина ЛПНП: диета, а при повышенном риске — статины по назначению врача;
• поддержание давления ниже 130/80 мм рт. ст.;
• контроль сахара крови и лечение диабета;
• нормализация веса и 150 и более минут движения в неделю;
• питание: рыба, овощи, цельные злаки, меньше соли, сахара и переработанного мяса;
• после перенесённого инфаркта — постоянный приём назначенной терапии без самостоятельных отмен;
• знание симптомов инфаркта у себя и близких и номеров экстренных служб.

Мужчинам с факторами риска и всем старше 40–45 лет разумно раз в год обсуждать с терапевтом индивидуальный сердечно-сосудистый риск: расчёт по шкалам определяет, насколько агрессивно контролировать холестерин и давление.

Кардиореабилитация после инфаркта начинается ещё в стационаре и продолжается 6–12 месяцев. Первые дни — дозированная ходьба по отделению с контролем пульса и самочувствия; после выписки — управляемое наращивание нагрузок, обычно по программе тренировок 3–5 раз в неделю (ходьба, велотренажёр) с интенсивностью, заданной врачом. Постепенно возвращаются обычные дела: вождение автомобиля — обычно через 2–4 недели, работа вне тяжёлого физического труда — через 1–3 месяца.

Второй столп реабилитации — коррекция образа жизни: полный отказ от курения, средиземноморский тип питания, контроль веса, давления, холестерина и сахара. Отдельно важна работа с психологом: депрессия возникает после инфаркта у каждого третьего пациента и объективно ухудшает прогноз, а её лечение повышает приверженность терапии.

Прогноз при открытии артерии в первые часы и соблюдении терапии сопоставим с общепопуляционным: большинство пациентов возвращаются к работе и активной жизни, рубец не мешает при сохранённой фракции выброса. Контрольные визиты к кардиологу — через 1, 6 и 12 месяцев, далее ежегодно, с ЭхоКГ и анализами.

Если вы перенесли давящую боль за грудиной или инфаркт уже случился — запишитесь на приём к кардиологу: современная реабилитация и защита от повторного события позволяют жить полной жизнью десятилетиями.