Ишемическая болезнь сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца — хроническое заболевание, в основе которого лежит несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. В 95% случаев причина — атеросклероз: в стенке артерий накапливаются бляшки из липидов и фиброзной ткани, суживающие просвет. В МКБ-10 ИБС занимает целую рубрику I20–I25: стенокардия (I20), острый инфаркт миокарда (I21), повторный инфаркт (I22), тромбоз без инфаркта (I24), хроническая ИБС с постинфарктным кардиосклерозом (I25).

Клинические формы ИБС: стабильная стенокардия напряжения, нестабильная стенокардия и инфаркт (вместе — острый коронарный синдром), безболевая ишемия, нарушение ритма как первое проявление, внезапная сердечная смерть и хроническая сердечная недостаточность на фоне ишемии. Бляшка опасна не столько степенью сужения, сколько стабильностью: «мягкая» бляшка с тонкой покрышкой может разорваться внезапно, даже при сужении просвета всего на 30–40% — так возникают инфаркты у людей, «никогда не болевших сердцем».

ИБС прогрессирует медленно, но необратимо — если не контролировать факторы риска. При системном подходе (статиновая терапия, антиагреганты, давление, вес, отказ от курения) течение можно стабилизировать на десятилетия, а атеросклероз частично даже регрессирует: современные исследования показывают уменьшение бляшек на фоне интенсивной липидснижающей терапии.

Клиника зависит от формы: от классической боли при нагрузке до полного отсутствия ощущений — безболевой ишемии.

Характерные проявления:

• давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной при физической или эмоциональной нагрузке;
• длительность боли 2–10 минут, купирование в покое или нитроглицерином за 1–3 минуты;
• отдача боли в левую руку, плечо, лопатку, нижнюю челюсть;
• «эквиваленты» боли: внезапная одышка, резкая слабость, холодный пот при нагрузке;
• учащённое сердцебиение и перебои в работе сердца;
• быстрая утомляемость и снижение переносимости привычных нагрузок;
• ночные и предутренние приступы боли — признак нестабильности;
• отёки голеней и одышка лёжа при развитии сердечной недостаточности;
• отсутствие каких-либо симптомов при значимом сужении артерий (безболевая ишемия).

Обратитесь к кардиологу при повторяющейся боли за грудиной при нагрузке — обследование должно подтвердить или исключить ИБС. Нестабильная стенокардия — это впервые возникшая боль, боль в покое или приступы, ставшие чаще и сильнее: это острый коронарный синдром, нужна немедленная скорая помощь, как при инфаркте.

Корневая причина ИБС — атеросклероз коронарных артерий, который формируется из-за сочетания наследственности и факторов образа жизни.

Основные причины и факторы риска:

• повышенный холестерин ЛПНП — строительный материал бляшек;
• курение, повреждающее эндотелий сосудов;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет, при котором ИБС часто протекает без боли;
• ожирение, особенно абдоминальное;
• низкая физическая активность;
• возраст: мужчины от 45 лет, женщины — после менопаузы;
• наследственность: ранние ИБС и инфаркты у родителей;
• хронический стресс, апноэ сна, злоупотребление алкоголем.

Ускоряют прогрессирование отказ от статинов, продолжение курения после выявления болезни, неконтролируемые давление и сахар. У женщин дополнительными факторами выступают ранний климакс, беременные осложнения в анамнезе (преэклампсия) и гормональные препараты при курении.

Обследованием занимается кардиолог. Задачи: подтвердить ишемию миокарда, оценить распространённость поражения коронарных артерий и сократимость сердца, определить риск и выбрать тактику — лекарства или вмешательство.

Программа обследования:

• ЭКГ в покое, включая сравнение со старыми плёнками;
• липидограмма: ЛПНП, ЛПВП, общий холестерин, триглицериды;
• глюкоза или HbA1c, креатинин с расчётом СКФ;
• нагрузочные тесты: тредмил-тест или велоэргометрия — воспроизведение ишемии под нагрузкой;
• суточное холтеровское мониторирование — выявление безболевой ишемии и аритмий;
• ЭхоКГ — сократимость, фракция выброса, рубцовые изменения;
• стресс-ЭхоКГ или стресс-МРТ/сцинтиграфия — при сомнительных результатах нагрузочного теста;
• КТ-ангиография коронарных артерий — неинвазивная оценка бляшек;
• инвазивная коронарография — точная анатомия сужений, основа для стентирования или шунтирования.

Дифференциальную диагностику проводят с микроваскулярной стенокардией (боль при чистых крупных артериях, чаще у женщин), спазмом коронарных артерий (вариантная стенокардия), миокардитом, болезнями пищевода и позвоночника, дающими похожую боль. Итоговая цель обследования — не просто «найти бляшки», а рассчитать риск и решить, нужны ли пациенту стент или шунт.

Лечение ИБС состоит из базовой медикаментозной терапии, коррекции факторов риска и при необходимости механического восстановления кровотока.

Базовое лечение:

• статины — снижают ЛПНП и стабилизируют бляшки, принимаются постоянно;
• аспирин в малых дозах — после инфаркта и при высоком риске, по решению врача;
• бета-блокаторы — уменьшают нагрузку на сердце и частоту приступов стенокардии;
• ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина — при гипертонии и снижении функции сердца;
• нитраты короткого действия (нитроглицерин) — купирование приступов; пролонгированные нитраты и антагонисты кальция — профилактика;
• ранолазин и ивабрадин — дополнительные препараты при сохранении симптомов;
• контроль давления, сахара и веса; отказ от курения — обязательная часть терапии.

Хирургическое и интервенционное лечение:

• стентирование коронарных артерий — при сохранении симптомов на оптимальной терапии или при значимых сужениях; при инфаркте выполняется экстренно;
• коронарное шунтирование — при поражении ствола левой коронарной артерии, трёхсосудистом поражении, диабете с многососудистым заболеванием;
• при снижении фракции выброса из-за ишемии — специальные схемы терапии вплоть до устройства поддержки сердца.

Чего делать нельзя: прекращать статины «когда холестерин стал нормальным» (их эффект в этом и состоит), отменять аспирин после инфаркта, лечить стенокардию только нитроглицерином без базовой терапии, продолжать курить и набирать вес.

Профилактика ИБС — это защита сосудов от атеросклероза, начинать её нужно задолго до первых симптомов:

• отказ от курения в любом возрасте;
• контроль холестерина ЛПНП: питание и статины по уровню индивидуального риска;
• поддержание давления ниже 130/80 мм рт. ст.;
• контроль веса и сахара крови;
• 150 и более минут аэробной активности в неделю;
• питание средиземноморского типа: рыба, овощи, оливковое масло, меньше соли и переработанного мяса;
• гигиена сна и управление стрессом;
• после 40 лет — ежегодная оценка сердечно-сосудистого риска у терапевта.

Пациентам с уже установленной ИБС важна «вторичная профилактика»: постоянный приём назначенной терапии, контроль ЛПНП до целевых значений и немедленное обращение при изменении характера приступов.

Реабилитация наиболее актуальна после острого коронарного синдрома и операций на сосудах сердца. После стентирования или шунтирования программа занимает 3–6 месяцев: дозированные кардионагрузки (ходьба, велотренажёр) 3–5 раз в неделю с интенсивностью по назначению, постепенное возвращение к работе, коррекция питания и веса. Обязательно продолжение статинов и антиагрегантов — именно они защищают как собственные артерии, так и стенты.

При стабильной стенокардии «реабилитация» означает тренировку переносимости: регулярные аэробные нагрузки умеренной интенсивности расширяют резерв сердца и снижают частоту приступов. Полезны ходьба с контролем пульса, плавание, скандинавская ходьба; интенсивность согласовывается с кардиологом после нагрузочного теста.

Прогноз при систематическом лечении благоприятный: правильная терапия снижает риск инфаркта и смерти на десятки процентов, а после успешного восстановления кровотока большинство пациентов возвращаются к обычной жизни. Контроль у кардиолога — не реже одного раза в год с липидограммой и оценкой переносимости нагрузок.

Если боль в груди возникает при нагрузке или вы хотите оценить состояние коронарных артерий — запишитесь на приём к кардиологу: ранняя диагностика ИБС позволяет предотвратить инфаркт.