Коронарный тромбоз

Коронарный тромбоз — острая окклюзия коронарной артерии кровяным сгустком, возникшая чаще всего на месте разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки. Механизм: при разрыве покрышки бляшки в кровоток выходят её «внутренности» — коллаген и тканевой фактор, мгновенно активирующие тромбоциты; формируется тромб, который за минуты перекрывает просвет артерии. Клинически коронарный тромбоз реализуется как острый коронарный синдром: в МКБ-10 он, как правило, кодируется в рамках острого инфаркта миокарда (I21), а при временной окклюзии без гибели мышцы — рубриками I20/I24 (нестабильная стенокардия, острая ишемия сердца).

От тромбоза зависит и тип инфаркта: полная устойчивая окклюзия даёт инфаркт с подъёмом сегмента ST (STEMI) с гибелью всей зоны кровоснабжения; частичная или с автоматическим тромболизисом — инфаркт без подъёма ST (NSTEMI) или нестабильную стенокардию, где мышца страдает «порциями».

Реже коронарный тромбоз возникает без атеросклероза: при выраженном спазме артерии (в том числе под действием кокаина, при тяжёлом стрессе), нарушениях свёртывания (тромбофилии), воспалительных болезнях сосудов, в остром периоде COVID-19 и при онкологических заболеваниях. Независимо от причины логика помощи одинакова: чем быстрее восстановлен кровоток — стентированием или тромболизисом — тем меньше погибает сердечной мышцы.

Клиника коронарного тромбоза — это картина острого коронарного синдрома, разворачивающаяся внезапно, часто в покое или при минимальной нагрузке.

Характерные проявления:

• давящая, сжимающая или жгучая боль за грудиной, длящаяся более 20 минут;
• отдача боли в левую руку, плечо, лопатку, челюсть, шею, спину;
• отсутствие эффекта от нитроглицерина и покоя;
• холодный липкий пот, резкая бледность;
• одышка, ощущение нехватки воздуха;
• тошнота, рвота, дискомфорт в верхней части живота — при тромбозе нижних ветвей;
• выраженная слабость, головокружение вплоть до потери сознания;
• чувство страха смерти, беспокойство;
• внезапное нерегулярное сердцебиение или, напротив, резкое замедление пульса — признаки угрожающих аритмий.

Это состояние требует немедленного вызова скорой помощи (103 или 112): сесть полусидя, разжевать аспирин 250–325 мг при отсутствии противопоказаний, не идти и не ехать самому. Особая настороженность — у женщин, пожилых и диабетиков: боль может быть слабой или отсутствовать, а единственными симптомами становятся необъяснимая одышка, слабость или внезапный обильный пот.

Непосредственная причина — тромб в коронарной артерии; факторы риска — это факторы нестабильности бляшки и повышенной свёртываемости.

Основные причины и факторы риска:

• атеросклероз с «нестабильными» бляшками — тонкой покрышкой и большим липидным ядром;
• курение — повышает и свёртываемость, и нестабильность бляшек;
• резкие подскоки давления и частота пульса, разрывающие покрышку;
• сильный стресс, тяжелая физическая перегрузка, переохлаждение;
• повышенный холестерин ЛПНП;
• сахарный диабет;
• артериальная гипертензия;
• нарушения свёртываемости: тромбофилии, онкологические заболевания, острые инфекции, COVID-19;
• приём кокаина и других стимуляторов, вызывающих спазм и тромбоз;
• ранее перенесённый инфаркт и самостоятельная отмена антиагрегантов.

Ускоряющие факторы: отказ от назначенных статинов и антиагрегантов, недосып и обезвоживание, резкая физическая работа натощак на холоде. Именно поэтому пациентам после стентирования категорически запрещено прерывать двойную антиагрегантную терапию — тромбоз стента развивается в считанные часы.

Диагностика экстренная и проводится параллельно с подготовкой к восстановлению кровотока. Задачи: подтвердить тромботическую окклюзию, определить её локализацию и объём поражения миокарда.

Программа обследования:

• ЭКГ в первые минуты: подъём или депрессия сегмента ST, нарушения ритма;
• тропонин — маркер некроза миокарда, при высокочувствительном методе повтор через 1–3 часа;
• экстренная коронарография — визуализация места тромбоза, одновременно переходящая в стентирование;
• ЭхоКГ — зоны нарушения сократимости, фракция выброса, осложнения;
• глюкоза, креатинин, электролиты, липидограмма — обязательный набор при госпитализации;
• при подозрении на тромбоз без атеросклероза у молодых — скрининг тромбофилий, токсикологический тест;
• повторные ЭКГ при неясной картине и сравнение с прежними плёнками.

Дифференциальную диагностику проводят с расслоением аорты (боль переходит в спину и «рвёт»), тромбоэмболией лёгочной артерии (боль + одышка + падение сатурации), миокардитом и перикардитом, спазмом пищевода и острым гастритом; основа различения — динамика ЭКГ, тропонин и при необходимости экстренная КТ.

Лечение имеет единственную цель — как можно быстрее разрушить или удалить тромб и восстановить кровоток; каждый час задержки стоит процента живого миокарда.

Неотложный этап:

• немедленный вызов скорой при подозрении на острый коронарный синдром;
• аспирин 250–325 мг разжевать как можно раньше (по указанию диспетчера скорой или врача);
• чрескожное коронарное вмешательство со стентированием — приоритетный метод при инфаркте с подъёмом ST, оптимально в первые 120 минут от появления боли;
• если стентирование недоступно в срок — системный тромболизис (препарат, растворяющий фибрин) в первые 30 минут, с последующей доставкой в центр для коронарографии;
• вторые антиагреганты (тикагрелор или клопидогрел), кислород только при падении сатурации, обезболивание — по протоколу;
• мониторинг ритма: первые фатальные аритмии развиваются в первые часы, готовность к дефибрилляции обязательна.

Базовое лечение после восстановления кровотока:

• двойная антиагрегантная терапия минимум 12 месяцев — защита от повторного тромбоза;
• статины в высоких дозах для стабилизации оставшихся бляшек;
• бета-блокаторы и ингибиторы АПФ — защита от ремоделирования сердца;
• при высоком риске повторного тромбоза — усиленные антитромботические схемы по решению кардиолога.

Хирургическое лечение:

• стентирование тромбированной артерии, в том числе с тромбоаспирацией — удалением сгустка;
• коронарное шунтирование — при многососудистом поражении и сложной анатомии;
• экстренная кардиохирургия при механических осложнениях инфаркта.

Чего делать нельзя: ждать, «пока отпустит», добираться до больницы самостоятельно, отказываться от стентирования или от антиагрегантов после него, курить и отменять статины — всё это возвращает риск тромбоза в ближайшие месяцы.

Профилактика коронарного тромбоза — это стабилизация атеросклеротических бляшек и контроль свёртываемости:

• полный отказ от курения — главный устранимый фактор;
• постоянный приём статинов с контролем ЛПНП до целевых значений;
• антиагреганты после инфаркта и стентирования — без самостоятельных перерывов;
• контроль давления ниже 130/80 мм рт. ст. и сахара крови;
• нормализация веса и регулярная аэробная нагрузка;
• избегание экстремальных нагрузок на холоде и хронического недосыпа;
• отказ от стимуляторов;
• при тромбофилиях и онкологии — согласование антитромботической профилактики с врачом.

Каждому пациенту с ИБС важно иметь письменный план действий при боли за грудиной: сесть, разжевать аспирин, вызвать скорую — и держать под рукой контакт центра, где выполняется экстренное стентирование.

Реабилитация после коронарного тромбоза совпадает с реабилитацией после инфаркта, поскольку тромбоз — его механизм. Программа длится 6–12 месяцев: дозированная ходьба и велотренажёр с наращиванием под контролем, возврат к работе обычно через 1–3 месяца, вождение — через 2–4 недели. Параллельно закрепляется медикаментозная защита: двойная антиагрегантная терапия, статины, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ.

Отдельный фокус — устранение фактора, который «выстрелил» тромбозом: полный отказ от курения даёт наибольший эффект, далее — контроль давления, холестерина и сахара, снижение веса, коррекция сна и стресса. При выявленной тромбофилии подключается гематолог, при лекарственном фоне — пересмотр терапии.

Прогноз при открытии артерии в первые часы благоприятный: функция сердца восстанавливается у большинства, а повторный тромбоз предотвращается систематической терапией. Контрольные визиты к кардиологу — через 1, 6 и 12 месяцев с ЭхоКГ, липидограммой и оценкой приверженности антиагрегантам.

Если вы перенесли боль за грудиной с потом и одышкой или хотите закрепить защиту после стентирования — запишитесь на приём к кардиологу: правильная терапия удерживает тромбоз от повторения.