Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия — группа нарушений ритма, при которых приступ ускорения сердцебиения начинается и заканчивается внезапно, а между приступами ЭКГ чаще нормальная. Механизм — re-entry: импульс циркулирует по замкнутому контуру из анатомически «лишнего» пути. В МКБ-10 рубрика I47: I47.1 — пароксизмальная тахикардия из атриовентрикулярного соединения (самая частая наджелудочковая форма — АВ-узловая re-entry тахикардия), I47.0 — реципрокные наджелудочковые тахикардии, в том числе при синдроме WPW с дополнительным пучком Кента, I47.2 — желудочковая пароксизмальная тахикардия, I47.9 — неуточнённая.

Наджелудочковые формы обычно возникают при структурно нормальном сердце, часто с юности, и провоцируются стрессом, кофеином, алкоголем; они неприятны, но при коротких пароксизмах не опасны для жизни. Желудочковая тахикардия почти всегда развивается на фоне болезни миокарда — после инфаркта, при кардиомиопатии, миокардите — и является потенциально фатальной аритмией: она может деградировать в фибрилляцию желудочков и остановку кровообращения.

Промежуточное положение занимает предсердная тахикардия — очаговая, в том числе на фоне токсического действия (тиреотоксикоз, передозировка сердечных гликозидов). Ключ к выбору лечения — зафиксировать пароксизм на ЭКГ или холтере: без записи ритма лечить «тахикардию» вслепую нельзя, поэтому кардиолог ставит задачу именно поймать приступ.

Главный признак — внезапность: приступ начинается толчком и заканчивается тоже внезапно, часто после «щёлка» в груди. Между приступами человек может чувствовать себя полностью здоровым.

Характерные проявления во время пароксизма:

• внезапное учащение сердцебиения до 140–250 ударов в минуту;
• ощущение толчка или «переворота» сердца в момент начала приступа;
• пульсация в шее и голове, тревога, страх;
• головокружение, потемнение в глазах, предобморочное состояние;
• потливость, дрожь, бледность;
• давящее ощущение или боль в груди при длительном приступе;
• полиурия после окончания приступа — характерная деталь наджелудочковых форм;
• внезапное окончание пароксизма, после которого наступают слабость и облегчение;
• при желудочковой тахикардии — потеря сознания, судороги, остановка дыхания.

Обратитесь к кардиологу при повторяющихся внезапных приступах сердцебиения — задачей будет запись ритма во время пароксизма. Немедленно вызывайте скорую помощь (103/112), если приступ сопровождается потерей сознания, болью в груди, выраженной одышкой или длится более 30 минут и не купируется домашними приёмами.

Причина пароксизма — анатомическая или функциональная «обходная цепь» в проводящей системе; факторы определяют частоту приступов.

Основные причины и факторы риска:

• врождённые дополнительные проводящие пути: пучок Кента при синдроме WPW, двойные пути в АВ-узле;
• наследственные особенности проводящей системы, семейные случаи наджелудочковых тахикардий;
• рубцы и зоны ремоделирования после инфаркта и миокардита — основа желудочковой тахикардии;
• кардиомиопатии и сердечная недостаточность;
• провокаторы приступов: кофеин, энергетики, алкоголь, никотин;
• стресс и недосып;
• тиреотоксикоз и гормональные колебания;
• некоторые лекарства: симпатомиметики (капли в нос, «сжигатели жира»), передозировка сердечных гликозидов;
• электролитные нарушения: низкий калий и магний.

Учащают приступы переработки, ночные смены и стимуляторы; у части женщин пароксизмы привязаны к фазам цикла. Первые приступы в молодом возрасте при нормальной ЭКГ — повод записать ритм и подтвердить форму тахикардии, а не «лечить нервы».

Обследованием занимается кардиолог, при планируемой аблации — аритмолог и электрофизиолог. Главная задача — поймать и идентифицировать ритм пароксизма: тактика лечения целиком зависит от того, какая именно тахикардия записана.

Программа обследования:

• ЭКГ в покое и старые плёнки: поиск синдрома WPW, рубцовых изменений, интервала QT;
• суточное холтеровское мониторирование — при частых пароксизмах;
• портативный регистратор событий или имплантируемый петлевой рекордер — при редких приступах;
• ЭхоКГ — оценка структуры сердца и функции;
• электрофизиологическое исследование (ЭФИ) с программной стимуляцией — воспроизведение пароксизма и точная локализация цепи, обязательный шаг перед аблацией;
• ТТГ, калий, магний — исключение провоцирующих факторов;
• тредмил-тест — у спортсменов и при нагрузочных пароксизмах;
• при желудочковой тахикардии — МРТ сердца и оценка рубца, поиск кардиомиопатии.

Дифференциальную диагностику проводят с фибрилляцией предсердий (нерегулярный ритм), синусовой тахикардией (плавный старт и финиш), тромбоэмболическими кризами при WPW, паническими атаками и тиреотоксикозом. Вагусные приёмы, купирующие приступ, — сами по себе аргумент в пользу наджелудочковой re-entry формы.

Лечение строится в два уровня: купирование приступа и предотвращение следующих пароксизмов; при наджелудочковых формах радикальным методом является катетерная аблация.

Купирование приступа (наджелудочковая тахикардия):

• вагусные приёмы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания на вдохе), умывание ледяной водой, задержка дыхания с натуживанием на корточках — обучаются заранее у врача;
• при неэффективности — аденозин внутривенно в стационаре или скорой: почти мгновенно прекращает re-entry тахикардию;
• резервные препараты — верапамил или бета-блокаторы по назначению врача;
• электроимпульсная терапия — при нестабильности гемодинамики.

Базовое и радикальное лечение:

• катетерная аблация — разрушение лишнего пути радиочастотой или крио: радикально излечивает АВ-узловую тахикардию и WPW с эффективностью более 95%; метод выбора при частых приступах;
• профилактический приём бета-блокаторов или верапамила — при редких переносимых приступах или в ожидании аблации;
• при желудочковой тахикардии — кардинально иная тактика: лечение основного заболевания сердца, амиодарон, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при высоком риске внезапной смерти, аблация очага;
• коррекция провокаторов: отказ от энергетиков, алкоголя, стимуляторов, лечение тиреотоксикоза, восполнение калия и магния.

Чего делать нельзя: купировать приступы самому «каплями от сердца» и кофе, водить машину и работать на высоте при непредсказуемых пароксизмах до подбора терапии, игнорировать приступы с потерей сознания — это требует неотложного обследования.

Полностью предупредить первый пароксизм при врождённых цепях нельзя, но частоту приступов снижают реально:

• отказ от кофеина, энергетиков, алкоголя и никотина;
• стабильный сон и управление стрессом;
• лечение тиреотоксикоза и гормональных нарушений;
• контроль калия и магния при приёме мочегонных;
• осторожность с каплями в нос и «жиросжигателями» — они провоцируют пароксизмы;
• освоение вагусных приёмов заранее и письменный план действий;
• обсуждение катетерной аблации при частых приступах — она устраняет саму причину;
• наблюдение аритмолога после инфаркта и при кардиомиопатии — профилактика желудочковых форм.

Пациентам с WPW перед плановыми операциями и при появлении сердцебиения с нерегулярным ритмом нужна внеочередная консультация: сочетание WPW с фибрилляцией предсердий потенциально опасно.

После катетерной аблации восстановление быстрое: 24–48 часов покоя и наблюдения после процедуры, далее — обычная жизнь; место пункции вены заживает за несколько дней, тяжёлые нагрузки ограничивают на 1–2 недели. У большинства пациентов пароксизмы исчезают навсегда, и жизнь возвращается к норме без лекарств; редким пациентам требуется повторная процедура.

При консервативном ведении «реабилитация» означает обучение самоконтролю: письменный алгоритм купирования приступа (вагусные приёмы, приём назначенного препарата), дневник пароксизмов с длительностью и пульсом, регулярные холтеры для оценки эффекта. Полезно обучить домочадцев: при потере сознания во время приступа — вызов скорой.

Прогноз при наджелудочковых формах после аблации отличный — фактически полное излечение; при медикаментозной терапии качество жизни также остаётся высоким при редких приступах. Желудочковая тахикардия требует серьёзного отношения: при её эпизодах кардиолог решает вопрос о дефибрилляторе, который снижает риск внезапной смерти до минимума.

Если приступы внезапного сердцебиения повторяются — запишитесь на приём к кардиологу или аритмологу: запись ритма и современная аблация позволяют навсегда избавиться от пароксизмов.